Газета «Новости медицины и фармации» 2(307) 2010
Вернуться к номеру
Диференційована антибіотикотерапія негоспітальної пневмонії на фоні коморбідних станів
10–11 листопада 2009 року у НМАПО ім. П.Л. Шупика відбувся ІІ міжнародний конгрес з антиінфекційної хіміотерапії за підтримки МОЗ України, Академії медичних наук України, ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України», Асоціації фтизіатрів і пульмонологів України, Асоціації хіміотерапевтів України. На конгресі розглянуто широкий спектр питань сучасної антибіотикотерапії — актуальні питання антиінфекційної хіміотерапії при захворюваннях нижніх дихальних шляхів, інфекціях сечових шляхів, сучасні аспекти антимікробного лікування в акушерстві та гінекології, педіатрії, хірургії, сучасні підходи до антибактеріальної терапії в клініці інфекційних хвороб. Окремо розглянуто питання лабораторної діагностики, етіотропної терапії та профілактики вірусних інфекцій.
З доповіддю «Ризики при застосуванні антибактеріальної терапії у хворих з негоспітальною пневмонією» виступив доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Ю.М. Мостовий. Під час проведення антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії (НП), окрім високої активності препарату щодо основних збудників, слід ураховувати і його оптимальний профіль безпеки, перш за все частоту розвитку побічних ефектів та негативного впливу на перебіг супутньої патології. За результатами планової наукової роботи, проведеної на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (n = 1586), найчастішою супутньою патологією у хворих із НП є серцево-судинні захворювання — 45,1 %. У 22,8 % випадків перебіг НП обтяжується супутніми захворюваннями органів дихання, у 20,6 % — захворюваннями травної та сечової систем.
У структурі супутніх кардіоваскулярних подій у хворих із НП переважають ішемічна хвороба серця (68,4 %), серцева недостатність (60,3 %) та артеріальна гіпертензія (51 %). Із меншою частотою НП супроводжують варикозна хвороба вен нижніх кінцівок (3,9 %), ревматична хвороба серця (3,2 %), порушення серцевого ритму (3,1 %), кардіопатії (2,9 %), ТЕЛА (1,4 %).
Призначаючи антимікробні препарати таким пацієнтам, необхідно враховувати їх вплив на перебіг супутньої патології та ймовірність взаємодії з препаратами, що використовують для терапії коморбідних станів. Співробітниками кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М.І. Пирогова проаналізовано частоту призначення антибіотиків при НП. Так, при НП найчастіше призначають антибіотики цефалоспоринового ряду ІІ–ІІІ поколінь, частота призначень — 60,4 %, І покоління — з частотою 6,2 %, друге місце за частотою призначень посідають макроліди (36,9 %), захищені пеніциліни застосовують у 23,4 % випадків, тоді як незахищені — лише у 8,6 % випадків. Частота призначення респіраторних фторхінолонів при НП становить 5 %, класичних — 20,4 %. Аміноглікозиди при НП призначають із частотою 9,3 %.
При призначенні цефалоспоринів у хворих із НП спостерігаються такі небажані ефекти, як алергічні реакції, особливо при застосуванні цефалоспоринів І покоління, та несприятливий вплив на функціональний стан печінки — підвищення активності трансаміназ (АлАТ, АсАТ). Високі дози цефтріаксону можуть спричинити ознаки холестазу та псевдохолелітіазу, а при призначенні цефаперазону може підвищуватися ризик кровотеч через антагоністичні властивості до вітаміну К (Руководство по антимикробной терапии / Под ред. Л.С. Страчунского. — 2007). Монотерапія цефалоспоринами не впливає негативно на серцево-судинну систему. Однак одночасне застосування цефалоспоринів у хворих із НП із кардіологічними засобами може супроводжуватися негативними міжлікарськими взаємодіями. Наприклад, одночасне застосування цефалоспоринів (цефоперазон) з антикоагулянтами (гепаринами, варфарином), тромболітиками, клопідогрелем, НПЗЗ, саліцилатами може підвищити ризик кровотеч. У той час як одночасне призначення препаратів із потенційною нефротоксичною дією (аміноглікозиди, глікопептиди, петльові діуретики) може збільшувати ризик нефротоксичної дії останніх.
Другими за частотою призначень при НП антибіотиками є макроліди. У «Керівництві з антимікробної терапії» за редакцією Л.С. Страчунського (2007) наведено такі небажані ефекти на фоні застосування макролідів (табл. 1).
При призначенні макролідних антибіотиків необхідно пам''ятати про їх потенційну можливість пригнічувати систему цитохром Р450 в печінці, яка є основною системою метаболізму ксенобіотиків. За ступенем вираженості цієї дії макроліди розподіляються в такому порядку: кларитроміцин > еритроміцин > джозаміцин = мідекаміцин > рокситроміцин > азитроміцин > спіраміцин. Саме з цим пов''язана здатність макролідів подовжувати інтервал QT, особливо при взаємодії з препаратами, що також впливають на нього та систему цитохром Р450 печінки (Robert C. Owens, Jr. and Thomas D. Nolin Antimicrobial-Associated QT Interval Prolongation: Pointes of Interest // CID. — 2006. — 43. — 1603-11).
FDA оприлюднило сумарний звіт повідомлень за 1987–2000 рр. про асоційовані з уживанням макролідів порушення серцевого ритму через подовження інтервалу QT (Shaffer et al., 2002) (табл. 2).
Крім того, при одночасному призначенні макролідів із препаратами, що широко застосовуються в кардіології, нерідко посилюються небажані ефекти: при поєднанні з фелодипіном, антиаритмічними засобами (дизопірамідом) може збільшуватись концентрація цих препаратів у крові та підвищуватись ризик їх токсичності, поєднання з серцевими глікозидами (дигоксином) може збільшувати ризик кардіотоксичної дії до 10 % (подовження інтервалу QT, аритмія), при комбінації кларитроміцину з непрямими антикоагулянтами може зростати ризик гіпопротромбінемії, з метилксантинами — збільшуватися їх токсичність (судоми, нудота, апное). Одночасне призначення з системними кортикостероїдами може посилювати токсичні властивості макролідів, а одночасне застосування зі статинами, зокрема з ловастатином і симвастатином, може збільшувати ризик рабдоміолізу.
При застосуванні фторхінолонів у хворих із НП та супутньою патологією найбільше клінічне значення має подовження інтервалу QT, а при одночасному застосуванні спафлоксацину та моксифлоксацину з аміодароном, трициклічними антидепресантами, астемізолом, дизопірамідом, прокаїнамідом, хінідином, еритроміцином та іншими препаратами, що подовжують QT може збільшуватися ризик кардіотоксичної дії фторхінолонових антибіотиків: можливе подовження інтервалу QT, зростання ризику фатальних аритмій. Взаємодія ципрофлоксацину або норфлоксацину з варфарином може посилювати антикоагуляційний ефект та ризик кровотечі, взаємодія з метилксантинами — збільшувати токсичність метилксантинів, призначення з гіпоглікемічними препаратами підвищує імовірність гіпер- та гіпоглікемічних станів. Застосування фторхінолонів із НПЗЗ може призводити до судом і порушень свідомості (Руководство по антимикробной терапии / Под ред. Л.С. Страчунского. — 2007). Слід пам''ятати про несприятливі ефекти фторхінолонів у хворих на цукровий діабет, оскільки вони здатні порушувати гомеостаз глюкози з розвитком гіпо- та гіперглікемічних станів та декомпенсацією цукрового діабету.
Одночасне застосування аміноглікозидів у хворих із НП та супутньою патологією супроводжується: на фоні призначення петльових діуретиків — можливим підвищенням ото- і нефротоксичності, застосування дигоксину в поєднанні з гентаміцином і нетилміцином — зниженням ефекту дигоксину, магнію сульфату — нервово-м''язовою блокадою, що може призводити до пригнічення та зупинки дихання, амфотерицину В, поліміксину В, ванкоміцину — імовірним підвищенням нефротоксичності (Руководство по антимикробной терапии / Под ред. Л.С. Страчунского. — 2007).
Говорячи про захищені амінопеніциліни, слід відзначити їх добру переносимість та значно меншу кількість вірогідних побічних ефектів порівняно з іншими антибактеріальними препаратами. Для амоксициліну/клавуланату (Аугментин™) не описані потенційно небезпечні для життя лікарські взаємодії, а саме препарат не подовжує інтервал QT, не спричинює порушення серцевого ритму, не посилює негативні ефекти та не взаємодіє з препаратами, які подовжують інтервал QT (The Sanford Guide to antimicrobial therapy. — 37th edition. — 2007. — Р. 185-186. Інструкція з медичного застосування препарату Аугментин™).
Амоксицилін/клавуланат (Аугментин™) має найменшу кількість лікарських взаємодій (табл. 3).
Перевагою застосування амоксициліну/клавуланату (Аугментину™) в терапії НП на фоні призначення препаратів для лікування серцево-судинних захворювань, хронічних захворювань органів дихання, шлунково-кишкового тракту, сечової системи, опорно-рухового апарату є відсутність клінічно значущих міжлікарських взаємодій. На сьогодні Аугментин™ визнаний одним із безпечних антибіотиків в осіб похилого віку з множинною супутньою патологією
(The Sanford Guide to antimicrobial therapy. — 37th edition. — 2007. — Р. 185-186). Крім того, амоксицилін/клавуланат (Аугментин™) належить до категорії В у лікуванні інфекційних захворювань у вагітних (табл. 4).
Таким чином, призначення антимікробної терапії, особливо при коморбідних станах, потребує строго індивідуального підходу у виборі препаратів з урахуванням імовірності розвитку побічних ефектів та несприятливих взаємодій з іншими лікарськими засобами.
Підготувала Галина Бут
Матеріал публікується за підтримки компанії «ГлаксоСмітКляйн»
AGMT/10/UA/04.02.2010/3066