Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 1(306) 2010

Back to issue

Рекомендации по онко-скринингу


Summary

Казалось бы, в данном вопросе не должно возникать много разногласий, однако это не так. Например, в случае с мазком с шейки матки атипичные клетки на определенных этапах могут исчезнуть самостоятельно, а врачебное вмешательство — оставить рубцы и нарушить ход последующих беременностей. А во многих случаях рака простаты опухоль растет настолько медленно, что мужчина успеет умереть от других причин, прежде чем узнает, что болен, в то время как лечение может иметь ряд серьезных побочных эффектов.
Взвешивая все плюсы и минусы, специалистам не всегда легко прийти к соглашению по поводу того, кого и когда включать в онко-скрининг. Различные организации выпускают свои рекомендации, нередко противоречащие друг другу, ожидая принятия их врачебной общественностью. В подобных обстоятельствах все больший упор делается на доказательную медицину, а не на опыт отдельных авторитетов. Одной из наиболее скрупулезных организаций в этом вопросе является U.S. Preventive Services Task Force.
Ниже мы приводим обобщения текущих рекомендаций американских организаций относительно скрининга на рак груди, шейки матки и колоректальный рак.

Рак груди

Метод обследования: маммография.

Рекомендации: American Cancer Society — ежегодно обследовать женщин в возрасте 40 лет и старше; The American Academy of Family Physicians — женщин в возрасте 40 лет и старше обследовать раз в 1–2 года; American College of Obstetricians and Gynecologists — женщин в возрасте до 50 лет обследовать раз в 1–2 года, старших — ежегодно.

Стоимость (здесь и далее — в США): от $90 до $150, согласно данным Medicare и California Health Benefits Review Program.

Число скринингов, необходимых для спасения одной жизни: 2000, согласно обзору Cochrane Collaboration — международной группе экспертов; согласно же U.S. Preventive Services Task Force, эта цифра составляет 1904 для женщин в возрасте от 40 до 49 лет и 1339 для женщин в возрасте от 50 лет и старше.

Неблагоприятные эффекты: ненужные биопсии и ошибочные диагнозы, ведущие к ненужному хирургическому, лучевому и химиолечению.

Предлагаемые изменения: U.S. Preventive Services Task Force — женщины в возрасте от 50 до 75 лет должны обследоваться раз в два года, а женщины в возрасте от 40 до 49 лет не должны подвергаться обследованию в рутинном порядке.

Особые случаи: женщины с высоким риском развития рака груди — те, у чьей матери, сестры или дочери поставлен такой диагноз; те, у кого менструации начались до 12-летнего возраста, а также родившие первого ребенка в возрасте старше 30 лет (или не рожавшие вовсе), а также те, у кого ранее выявлены прочие заболевания груди, — всех этих женщин есть смысл обследовать начиная с 40-летнего возраста.

 

Рак шейки матки

Метод обследования: мазок по Папаниколау.

Рекомендации: U.S. Preventive Services Task Force (2003 год) — следует обследовать ежегодно сексуально активных женщин в возрасте до 65 лет; The American Cancer Society — следует обследовать ежегодно сексуально активных женщин в возрасте от 21 до 70 лет; American Academy of Family Physicians — сексуально активных женщин следует обследовать не реже чем раз в три года.

Стоимость: $41 в Калифорнии, согласно California Health Benefits Review Program.

Число скринингов, необходимых для спасения одной жизни: 1140, согласно Kaplan.

Неблагоприятные эффекты: ненужные биопсии, удаление тканей шейки матки с целью предотвратить рост нетипичных клеток. Конусное иссечение шейки матки методом электроэксцизии или лазерным скальпелем может создать проблемы при последующих беременностях, включая преждевременные роды или потребность в проведении кесарева сечения.

Предлагаемые изменения: American College of Obstetricians and Gynecologists — начинать скрининг с 21-летнего возраста независимо от того, вела ли женщина половую жизнь ранее, и затем — раз в два года; женщины в возрасте старше 30 лет с тремя полученными подряд нормальными результатами скрининга могут обследоваться раз в три года.

Особые случаи: женщин с определенными факторами риска — ВИЧ-инфекция, изменения в области шейки матки в анамнезе, пренатальная экспозиция синтетического эстрогена диэтилстильбестрола — следует обследовать более часто.

 

Новые рекомендации ACOG относительно скрининга рака шейки матки

В декабрьском выпуске журнала Obstetrics & Gynecology опубликованы новые рекомендации Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) относительно цитологического скрининг-обследования женщин на рак шейки матки.

Согласно новым рекомендациям, впервые к обследованию следует привлекать женщин в возрасте от 21 года, но не ранее. Связано это с рядом весьма весомых обстоятельств. Во-первых, частота встречаемости рака шейки матки у девушек в возрасте до 21 года весьма мала, однако цитологические отклонения встречаются достаточно часто, а это может привести к развитию страхов, навешиванию ярлыков, проведению ненужных инвазивных процедур.

Так, интраэпителиальная неоплазия шейки матки 1-й степени (cervical intraepithelial neoplasia grade 1, CIN 1) встречается у девушек в возрасте до 21 года довольно часто, является признаком инфицирования папилломавирусом, но совершенно не требует какого-либо лечения. В случае наличия CIN 2 более оправданным является наблюдение за пациенткой, поскольку в данной ситуации часто встречается спонтанное излечение. Наиболее близкая к развитию рака CIN 3 встречается в этом возрасте очень редко, а кроме того, может существовать перед превращением в рак десятилетие, что позволяет без риска для здоровья женщины диагностировать и лечить ее после 21 года. При этом следует помнить, что предраковые состояния лечатся с применением инвазивных техник, а это, как показали проспективные исследования, имеет негативное влияние на последующие беременности, включая увеличение риска преждевременных родов и рождения ребенка с недостаточной массой тела. И поскольку большинство девушек до 21 года не рожали, этот фактор становится крайне важным в шкале оценок «риск — польза».

Следующим важным моментом является изменение интервала между обследованиями. На протяжении многих десятилетий за должное принимался годовой интервал, однако в новых рекомендациях указано, что женщины из группы среднего риска не нуждаются в таких частых обследованиях. В частности, в возрастной группе 21–29 лет рекомендовано проведение обследования каждые два года. Более того, скрининг можно проводить раз в три года в случае, если у женщины три раза подряд получен отрицательный результат цитологического исследования. Последнее утверждение основано на данных исследований, показавших, что риск развития неоплазии в этой группе крайне низок, а ложнопозитивные результаты и проведение ненужных вмешательств у этих женщин не повышают выявляемости рака шейки матки.

И наконец, значительные изменения внесены в вопрос прекращения регулярных обследований. Накопленная доказательная база позволила ACOG утверждать, что оправданным является прекращение проведения скрининга у женщин в возрасте 65–70 лет в случае, если последние три теста отрицательны и за последние 10 лет в мазках с шейки матки не выявлено отклонений. С этим согласны и специалисты American Cancer Society и U.S. Preventive Services Task Force.

Однако пока остаются и неразрешенные вопросы. Так, пока не ясно, следует ли учитывать при определении периода между осмотрами то, была ли женщина вакцинирована против вируса папилломы человека (ВПЧ, HPV). Также не до конца ясна тактика проведения обследований у женщин старше 65 лет, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами, поскольку они также подвергаются повышенному риску инфицирования HPV. В этой группе женщин данные рекомендации предполагают проведение скринингов в обычном режиме.

Ожидается, что, помимо улучшения показателя «риск — польза», увеличение интервала между обследованиями позволит привлечь к ним женщин, которые обследуются редко или не обследуются вообще.

 

Колоректальный рак

Метод обследования: колоноскопия, определение скрытой крови в кале, иммунологические маркеры.

Рекомендации: U.S. Preventive Servi­ces Task Force и American Academy of Family Physicians — обследовать следует пациентов в возрасте от 50 до 75 лет — анализ кала на скрытую кровь проводить ежегодно, а колоноскопию — раз в 10 лет.

Стоимость: колоноскопия стоит от $200 до $500, согласно Medicare.

Число скринингов, необходимых для спасения одной жизни: нет данных для колоноскопии; 588–1000 для анализа кала на скрытую кровь, согласно Kaplan.

Неблагоприятные эффекты: во время колоноскопии иногда происходит повреждение стенки кишечника, сопряженное с болью и кровотечением. Ведение пациента после любого позитивного результата включает колоноскопию.

Предлагаемые изменения: American College of Gastroenterology обновил в марте 2009 года свои рекомендации, отдав предпочтение колоноскопии, проводимой раз в 10 лет (колоноскопия позволяет удалить полипы во время скрининга).

У пациентов, которые не желают подвергаться данной инвазивной процедуре, а также у тех, для кого седация представляет определенный риск, American College of Gastroenterology рекомендует ежегодно проводить определение скрытого кала в крови начиная с 50-летнего возраста.

Особые случаи: American College of Gastroenterology — афроамериканцев следует начинать обследовать начиная с возраста 45 лет. Пациенты с двумя и более родственниками 1–2-й степени родства (родители, родные братья и сестры), заболевшими колоректальным раком в возрасте до 60 лет, также подвержены более высокому риску развития данного заболевания. 

По статье Los Angeles Thimes
«Health Recommendations for cancer screening are under review»



Back to issue