Газета «Новости медицины и фармации» 1(306) 2010

Острый бронхит рассматривается как острое воспаление слизистой оболочки бронхов вирусной или вирусно-бактериальной природы без признаков бронхообструкции. Вместе с тем более чем у половины детей в возрасте до 3 лет регистрируется острый обструктивный бронхит (ООБ), который также характеризуется воспалением слизистой оболочки бронхов, но сопровождается сужением и/или закупоркой дыхательных путей за счет отека и гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма [4, 6].

Почему же воспаление слизистой бронхов протекает по своему сценарию, результатом которого является развитие у одного ребенка простого, а у другого — обструктивного бронхитов?

Во-первых, определенную роль играет этиологический фактор. Так, респираторно-синцитиальная и парагриппозная III типа инфекции обус­ловливают большинство обструктивных форм бронхитов, остальные вирусы вызывают не более 20 % случаев. Весомую роль в развитии ООБ у детей первых лет жизни играют цитомегаловирусная инфекция, хламидия, микоплазма [4, 5, 7].

Во-вторых, это обусловлено морфофункциональными особенностями органов дыхания ребенка раннего возраста: узостью дыхательных путей, слабым развитием гладкой мускулатуры бронхов, недостаточной эластичностью легких, значительной васкуляризацией легочной ткани, а следовательно, склонностью к развитию отека, гиперсекреции вязкой мокроты [5, 7].

В-третьих, это зависит от конституциональных особенностей респираторного тракта отдельного индивида. Отек, воспаление, дискинезия мелких дыхательных путей и закупорка их вязкой мокротой являются основой патогенеза острого обструктивного бронхита. Обструкция мокротой и отек мелких бронхов затрудняют выдох, который становится активным и удлиненным. При вдохе бронхи несколько расширяются, пропуская в легкие больше воздуха, чем ребенок может выдохнуть через суженные, закупоренные вязкой мокротой бронхи. Выдох становится активным с напряжением вспомогательных мышц, а внутриплевральное давление повышается. При этом сдавливаются мелкие бронхи, то есть возникает экспираторное закрытие дыхательных путей, а затем присоединяется и экспираторный стеноз — пролабирование мембранозной части трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при выдохе. Дыхательные мышцы выполняют огромную, но малоэффективную работу, расходуя на нее большие количества ограниченно поступающего кислорода, нарастает гипоксия. Дыхательная гипоксия, в свою очередь, способствует метаболическим нарушениям, гипогидратации. Нарастает респираторный и метаболический ацидоз. Достаточно быстро развивается парез кишечника как результат ацидоза, венозного застоя в системе нижней полой вены, падения тонуса гладкой мускулатуры. Пищеварительных ферментов выделяется меньше, возникает экзокринная дисфункция поджелудочной железы, нарушаются процессы расщепления и всасывания пищи. Парез кишечника, в свою очередь, обусловливает высокое стояние диафрагмы, что значительно усложняет вентиляцию нижних сегментов, и еще более нарастает респираторный и метаболический ацидоз. Так замыкается порочный круг дыхательной и ферментативной недостаточности при бронхообструктивном синдроме у пациентов раннего возраста с развитием пареза кишечника и синдрома маль­абсорбции [2].

Развитие пареза кишечника, синдрома мальабсорбции является достаточно частым осложнением острого обструктивного бронхита. Так, в 2008 году в отделении анестезиологии и интенсивной терапии Харьковской областной детской клинической больницы парез кишечника наблюдался у 88,4 % пациентов грудного возраста с диагнозом «острый обструктивный бронхит», в соматических отделениях парез кишечника выявлен у 76,2 % детей с ООБ.

Наиболее рациональным для лечения детей с ООБ является назначение низкоосмолярных смесей, противовирусная, при необходимости — антибактериальная терапия, купирование синд­рома бронхообструкции, адекватная регидратация и заместительная терапия ферментами. Используя заместительную терапию ферментами, можно уменьшить или ликвидировать проявления мальдигестии и мальабсорбции, так как панкреатические энзимы играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении благодаря наличию в них липазы, амилазы и протеазы. От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нутриентов, зависит их дальнейшее расщепление, всасывание, транспорт и, соответственно, ликвидация пареза кишечника [3].

Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей должны соответствовать следующим требованиям:
— иметь в своем составе липазу, расщепляющую липиды и обеспечивающую энергетический баланс организма;
— быть устойчивыми к соляной кислоте (панкреатическая липаза неустойчива в кислой среде);
— быстро смешиваться с химусом и транспортироваться в двенадцатиперстную кишку (процесс расщепления липидов осуществляется в двенадцатиперстной кишке в течение 1–1,5 ч);
— обладать максимумом действия при рН 5–7;
— иметь хорошую переносимость;
— не иметь токсичности.

Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов, не всегда возможно обеспечить адекватную заместительную терапию, особенно у больных раннего возраста в связи с несоответствием их перечисленным выше требованиям.

В настоящее время в Украине зарегистрировано большое количество ферментных препаратов в виде таблеток, микротаблеток, капсул, драже, порошков, гранул, выбор которых для лечения ребенка грудного возраста представляет определенные трудности. В качестве сопроводительной терапии при развитии пареза кишечника и синдрома маль­абсорбции у детей с острым обструктивным бронхитом мы применяли препарат Пангрол-10000 в виде микротаблеток. Препарат Пангрол-10000 в виде мик­ротаблеток был выбран с целью нормализации процессов пищеварения, а следовательно, купирования пареза кишечника у детей раннего возраста с ООБ. В препарате Пангрол-10000 в виде мик­ротаблеток панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы только в щелочной среде тонкого кишечника, так как они защищены от действия желудочного сока оболочкой, что удобно и эффективно для применения в педиатрии. Данный препарат соответствует всем требованиям к ферментным препаратам, которые применяются у детей раннего возраста. Пангрол — один из немногих энзимов, допустимых к применению у пациентов до 3 лет. Преимущества препарата обусловлены быстрым смешиванием с химусом, равномерным распределением микротаблеток в пище. Капсулы, которые содержат микро­таблетки, можно раскрыть, а содержимое — разделить соответственно массе пациента. В связи с уникальной формой препарата (в виде микротаблеток) нас привлекла легкость дозирования фермента. Кроме того, ферменты, входящие в состав препарата Пангрол-10000 в виде микротаблеток, не всасываются в пищеварительном тракте, действуют в просвете кишечника.

Целью исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости препарата Пангрол-10000 в виде микротаблеток у детей раннего возраста с ООБ, сопровождающимся парезом кишечника и синд­ромом мальабсорбции.

Материалы и методы

Обследовано 60 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет, имеющих симптомы пареза кишечника и мальабсорбции на фоне острого обструктивного бронхита, госпитализированных в пульмонологическое и инфекционно-боксированное отделения Харьковской областной детской клинической больницы. Основная группа (30 больных ООБ с парезом кишечника и синдромом мальабсорбции) наравне с этиотропной и патогенетической терапией острого обструктивного бронхита получала Пангрол-10000 в виде микротаблеток — ферментный препарат, который содержит липазу (10000 МЕ), альфа-амилазу (9500 МЕ), протеазу (500 МЕ). В группу сравнения входили 30 детей с острым обструктивным бронхитом с парезом кишечника и синдромом мальабсорбции, не получавших в терапии ферментных препаратов.

Пангрол-10000 в виде микротаблеток назначали в среднем в дозе 1000 ЕД/кг по липазе в сутки в течение 2 недель. У детей в возрасте 1–6 месяцев Пангрол применялся в дозе 2 микротаблетки 6 раз в сутки, 6–12 месяцев — 3 микротаблетки 6 раз в сутки, 1–3 года — 7 микротаблеток 4 раза в сутки.

Помимо клинического обследования, проводилось ультразвуковое исследование внутренних органов, определение уровня амилазы в сыворотке крови и диастазы мочи, копрологическое исследование кала (исходно и по окончании наблюдения). Эффективность ферментотерапии Пангролом-10000 в виде микротаблеток изучали на основании оценки выраженности основных симптомов нарушения пищеварения (боли в животе, вздутие живота, нарушения стула, тошнота, повышенное газообразование), результатов копрологического исследования.

Результаты и их обсуждение

Анализ клинических данных показал, что до начала терапии ферментами жалобы на беспокойство ребенка, связанное с кишечными коликами, предъявляли 25 (83 %) матерей основной группы и 24 (80 %) в группе сравнения (р > 0,05). Срыгивания после каждого кормления были характерны для детей первого полугодия жизни и выявлены у 14 (47 %) детей основной группы и у 16 (53 %) пациентов группы сравнения (р > 0,05). Одинаково часто в обеих группах отмечались явления метеоризма (у 29 (96 %) детей в каждой группе, р > 0,05). Нарушения характера стула (кашицеобразный, учащенный, непереваренный) выявлялись у 22 (73 %) детей в основной группе и у 26 (86 %) пациентов в группе сравнения (р > 0,05).

Результаты копрологического исследования выявили значительные нарушения, свидетельствующие об экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Так, стеаторея отмечалась у 14 (46 %) больных основной группы и 16 (53 %) детей группы сравнения (р > 0,05). Амилорея выявлялась у 23 пациентов основной группы (77 %) и у 24 больных (80 %) группы сравнения (р > 0,05). Креаторею имели 21 (70 %) и 24 (80 %) пациента соответственно (р > 0,05).

Уровень амилазы крови у 12 (40 %) детей основной группы был понижен, у 15 (50 %) — в пределах возрастной нормы и у 3 (10 %) детей — выше нормальных показателей. У 11 (37 %) пациентов группы сравнения уровень амилазы был понижен, у 19 (63 %) — в пределах нормы.

Характерными особенностями ультразвукового исследования были расширение протоков поджелудочной железы (у 24 (80 %) пациентов основной группы и у 21 (72 %) ребенка группы сравнения (р > 0,05)) и токсические изменения со стороны паренхимы pancreas (у 26 (87 %) и 28 (93 %) пациентов соответственно). Ультразвуковые изменения были нами расценены как результат реакции паренхиматозных органов на острую бронхообструкцию.

На фоне проводимой терапии Пангролом-10000 в виде микротаблеток у 16 (53 %) больных основной группы отмечена положительная динамика клинических проявлений уже на 3-и сутки заболевания: уменьшились боли в животе (16 (53 %)), явления метеоризма (13 (43 %)), проявления диспепсии (16 (53 %)). В группе сравнения на 3-и сутки вздутие живота исчезло только у 2 (7 %) пациентов (р < 0,05), нормализация стула отмечалась у 8 (27 %) детей. Показатели детей группы сравнения были достоверно худшими, чем у малышей, получавших Пангрол-10000 в виде микротаблеток (р < 0,05).

Уже через неделю на фоне приема Пангрола-10000 в виде микротаблеток у 25 (83 %) больных уменьшились проявления метеоризма, у 21 (70 %) детей нормализовался стул (переваренный, 2–3 раза в день). В группе сравнения отметить положительную клиническую динамику через неделю удалось только у 8 детей (27 %), что показывает более высокую клиническую эффективность терапии ООБ с парезом кишечника, в комплекс которой входит препарат Пангрол-10000 в виде микротаблеток.

К концу курса ферментотерапии (через две недели от начала применения препарата Пангрол-10000 в виде микротаблеток) самочувствие у 26 (87 %) детей в основной группе было удовлетворительным, полностью купирован парез кишечника, нормализовался стул. Клиническое улучшение и восстановление характера стула сопровождалось нормализацией копрологических параметров. У четверых детей (13 %) основной группы парез кишечника также был купирован, стул был не более 3 раз в сутки, но еще сохранялись непереваренные элементы.

В группе сравнения к концу второй недели еще сохранялись явления метеоризма у 8 (27 %) детей, а у 5 (17 %) периодически отмечались кишечные колики. 16 (53 %) пациентов группы сравнения имели клинические проявления синдрома мальабсорбции в виде комочков непереваренной пищи в кале. У 6 больных (20 %) в кале сохранялись прожилки слизи, что, вероятно, свидетельствует о сохранении дисбиотических проявлений в кишечнике.

Отмечено, что через 2 недели от начала терапии Пангролом-10000 в виде микротаблеток у 27 (91 %) больных полностью исчезла стеаторея, у 3 (10 %) ее выраженность уменьшилась. В то же время после 2 недель в группе сравнения только у 12 (40 %) детей стеаторея исчезла, у остальных ее интенсивность сохранялась.

В течение 2 недель приема Пангрола-10000 в виде микротаблеток удалось полностью ликвидировать амилорею у 29 (96 %) пациентов, у 6 (20 %) больных ее выраженность была умеренной, у 1 (3 %) — средней. В группе сравнения только 11 (36 %) больных не имели амилорею после окончания ферментотерапии, у 19 (63 %) детей сохранялась умеренная амилорея, что достоверно отличалось от показателей пациентов группы сравнения (р < 0,05).

Нормализация процесса переваривания мышечных волокон отмечалась у 26 (87 %) детей в конце курса лечения Пангролом-10000 в виде микротаблеток, умеренная креаторея сохранялась у 4 (13 %) больных. У 6 (20 %) детей группы сравнения креаторея сохранялась к концу курса лечения. Более заметная положительная динамика показателей копрограммы отмечалась у больных, которым коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы проводилась препаратом Пангрол-10000 в виде микротаблеток (р < 0,05).

За период наблюдения ни у одного ребенка, принимавшего Пангрол-10000 в виде микротаблеток, не отмечалось побочных явлений, все дети переносили препарат хорошо.

На основании полученных данных можно сделать выводы:
1. Парез кишечника и развитие диспептического синдрома является одним из частых осложнений острого обструктивного бронхита.
2. Развитие пареза кишечника об­условливает высокое стояние диафрагмы и развитие синдрома мальабсорбции, что способствует нарастанию респираторного, метаболического ацидоза и замыкает порочный круг дыхательной недостаточности при бронхообструктивном синдроме у пациентов раннего возраста.
3. Ферментный препарат Пангрол-10000 в виде микротаблеток позволяет более быстро и эффективно ликвидировать такие симптомы, как вздутие живота у детей раннего возраста, улучшить процессы переваривания, а соответственно, и купировать парез кишечника и синдром мальабсорбции, развившиеся на фоне острого обструктивного бронхита.
4. Пангрол-10000 в виде микротаблеток отличается удобством применения, хорошей переносимостью и безопасностью, что особенно важно для детей раннего возраста.
5. Для полного восстановления дисфункции поджелудочной железы требуется двухнедельный курс терапии панкреатическими ферментами, находящимися в препарате Пангрол-10000 в виде микротаблеток.
6. Применение Пангрола-10000 в виде микротаблеток может быть рекомендовано в комплексной терапии пациентов раннего возраста при развитии пареза кишечника и синдрома мальабсорбции на фоне острого обструктивного бронхита.