Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Изучение эффективности применения препарата Энтеросгель у больных с ожогами в условиях эндогенной интоксикации
Авторы: О.И. ОСАДЧАЯ, А.М. БОЯРСКАЯ, А.А. ЖЕРНОВ, Б.С. ШЕЙМАН ,
Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В реализации ожоговой интоксикации участвуют несколько факторов, наиболее важными из которых являются: специфические ожоговые токсины, МСМ, бактериальные токсины, снижение антитоксической резистентности. Применение активних методов детоксикации, в том числе энтеросорбции, с целью коррекции клинических проявлений эндотоксикоза при ожогах способствует снижению риска развития осложнений ожоговой болезни.
Ключевые слова
ожоговая интоксикация, цитолитическая активность сыворотки, токсиносвязывающая способность альбумина, молекулы средней массы, энтеросорбция, Энтеросгель, нейтрофильные гранулоциты
Введение
В патогенезе ожоговой болезни выделяют следующие звенья: ожоговая рана — токсическая субстанция — высокий протеолиз — снижение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности — генерализация ожоговой инфекции.
При ожоговой болезни отмечается высокий уровень интоксикации токсинами гистогенного и микробного происхождения. Тканевые токсины образуются как результат непосредственного воздействия термического фактора. В очаге поражения белок денатурирует и становится источником интоксикации. Тканевые источники интоксикации играют важную роль в развитии ожоговой болезни, особенно в стадии острой токсемии. Последующая их резорбция из очага поражения обусловливает клиническую картину интоксикации на 3–6-й день болезни. Применение активной детоксикационной терапии, в том числе и энтеросорбции, у больных с глубокими ожогами в остром периоде болезни способствует снижению риска развития осложнений, связанных с развитием эндотоксикоза тяжелой и крайне тяжелой степени.
Целью данной работы явилось изучение влияния энтеросорбента Энтеросгель на показатели иммунологической реактивности и антитоксической резистентности больных с глубокими ожогами.
Материалы и методы
Исследование проведено у 100 пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами ІІІА–ІІІБ–IV степени с общей площадью поражения от 30 до 60 % поверхности тела в остром периоде ожоговой болезни. Все больные в возрасте от 20 до 65 лет находились на стационарном лечении в Киевском городском центре термической травмы и пластической хирургии. Больные были разделены на основную группу, в которой комплексное лечение включало Энтеросгель (60 человек), и контрольную группу (40 человек), получавшую традиционную терапию. Исследованы цитолитическая активность аутологичной плазмы и ее токсинонесущих фракций (альбуминовой, глобулиновой, свободно циркулирующей); токсиносвязывающая способность альбумина и глобулина, содержание молекул средней массы (МСМ), криоглобулинов, активность нейтрофильных гранулоцитов в НСТ-тесте, уровень аутоиммунных реакций.
Результаты и их обсуждение
У всех обследованных токсические свойства аутологичной плазмы обусловлены преимущественным накоплением в крови МСМ, в основном на альбуминовой фракции плазмы, что свидетельствует о значительном накоплении продуктов тканевого распада у больных с глубокими и обширными ожогами.
В то же время значительную цитолитическую активность проявляла фракция соединений средних размеров, обладающих прямым повреждающим действием. Эти данные свидетельствуют о накоплении в крови больных с ожогами продуктов ПОЛ, олигопептидов, МСМ-циклических нуклеотидов, участвующих в прямом повреждении лейкоцитов периферической крови.
 2006/st55/Untitled-1.gif)
У больных выявлялось повышение содержания МСМ до 0,93 ± 0,07 ед.опт.пл. (в норме — 0,56 ± 0,06 ед. опт.пл.). При этом отмечено значительное повышение содержания гидрофобной, наиболее токсичной, фракции МСМ, в 2–3 раза превышающее показатели здоровых лиц (p < 0,05). Одновременно установлено значительное снижение токсиносвязывающей способности альбумина.
Данные токсины оказывают значительное влияние на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов (НГ), что приводит к декомпенсации функции НГ формировать адекватный ответ на микробные антигены. Вследствие угнетения активности внутриклеточных микробицидных ферментов НГ и нарушения процессов фагоцитоза данные клеточные структуры впоследствии сами становятся источником вторичной интоксикации в более поздние сроки болезни (табл. 1).
Изменение функциональной активности НГ в НСТ-тесте в ответ на антигенную стимуляцию свидетельствует о значительной декомпенсации функции фагоцитирующих клеток у больных контрольной группы. Данные изменения активности НГ коррелировали и с увеличением апоптозных изменений.
У больных основной группы установлена тенденция к снижению показателей активности НГ в спонтанном НСТ-тесте по отношению к исходным показателям, что свидетельствует о сохранении функциональной активности НГ на субкомпенсированном уровне (табл. 2). При этом была отмечена тенденция к снижению количества НГ с апоптическими изменениями. Таким образом, эндогенная интоксикация при ожоговой болезни угнетает функциональную активность фагоцитирующих клеток и способствует ускорению апоптоза НГ. Применение Энтеросгеля снижает антигенную нагрузку на НГ и способствует сохранению функциональной ценности НГ в развитии реакций естественной резистентности.
 2006/st55/Untitled-2.gif)
При этом сохранение функциональной активности НГ у больных основной группы определяет участие НГ в реакциях презентации антигенов для иммунокомпетентных клеток, что обусловливает адекватное развитие иммунологической реактивности в целом.
При изучении функциональной активности Т- и В-лимфоцитов у больных с ожоговой болезнью основной и контрольной групп установлено, что основой иммунопатологических процессов при тяжелых ожогах является нарушение иммунологической реактивности, обусловленное прежде всего снижением количества и функции Т-лимфоцитов. Выраженный дефицит Т-лимфоцитов и снижение их функциональной полноценности приводит к нарушениям иммунных процессов контроля и регуляции как клеточных, так и гуморальных реакций, всей иммунологической реактивности в целом. Следствием значительной недостаточности супрессорной функции Т-клеток является потеря толерантности В-лимфоцитов по отношению к собственным антигенам и гиперпродукция аутоантител (табл. 3, 4), что создает условия для развития аутоиммунных реакций у больных с ожоговой болезнью.
 2006/st55/Untitled-3.gif)
Показателем активности аутоиммунных реакций в нашей работе явилось аутологичное розеткообразование лимфоцитов с собственными эритроцитами. При изучении активности лимфоцитов в реакции аутологичного розеткообразования установлено, что цельная аутологичная сыворотка обладает выраженным стимулирующим действием. Полученные результаты свидетельствуют о накоплении в сыворотке крови больных с ожогами аутоантител, обладающих способностью адсорбироваться на поверхности эритроцитов и принимать участие в прямом повреждении эритроцитов, а также стимулировать аутоиммунные реакции, связанные с активностью специфически сенсибилизированных лимфоцитов (табл. 5).
 2006/st55/Untitled-4.gif)
Применение энтеросорбции препаратом Энтеросгель уменьшает содержание аутоагрессивных факторов в периферической крови. Это обусловливает снижение выраженности аутоиммунных реакций за счет уменьшения как стимулирующего действия аутологичной сыворотки крови, так и аутосенсибилизации лимфоцитов.
Выводы
Полученные результаты свидетельствуют о позитивном влиянии энтеросорбции на показатели иммунологической реактивности и антитоксической резистентности больных с глубокими ожогами в остром периоде ожоговой болезни. Детоксикация препаратом Энтеросгель значительно снижает цитолитическую активность аутологичной сыворотки крови и содержание соединений с молекулами средних размеров (10–200 нм), способствует сохранению функциональной активности фагоцитирующих клеток на субкомпенсированном уровне, уменьшает токсическую нагрузку на иммунокомпетентные клетки, сохраняя их функциональные возможности на более адаптированном уровне, а также уменьшает содержание аутоагрессивных факторов, что снижает активность аутоиммунных реакций за счет как уменьшения стимулирующего действия аутологичной сыворотки, так и аутосенсибилизации лимфоцитов.
Список литературы
1. Аполлонин А.В., Яковлев М.Ю. Эндотоксинсвязывающие системы крови // Микробиология, эндокринология и иммунология.— 1990. — № 11. — С. 100-116.
2. Боярская А.М. Активность системы неспецифической резистентности при электротермических поражениях // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — Т. 2. — С. 628-629.
3. Гусак В.К., Шано В.П., Миминошвили О.И. и др. К вопросу о диагностических критериях системного воспалительного ответа при ожоговом шоке // Мат-лы Междунар. конгресса «Комбустиология на рубеже веков». — Москва. — 2000. — С. 45-46.
4. Козинец Г.П., Шейман Б.С., Слесаренко С.В., Осадчая О.И. Эндотоксикоз при ожогах и электротравмах и дифференцированные подходы к его лечению // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — Т. 2. — С. 617-619.
5. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник / Под ред. В.В. Меньшикова. — М.: Медицина, 1987. — 368 с.
6. Повстяний М.Ю., Шейман Б.С., Осадча О.І. Динаміка токсометричних показників у хворих з тяжкими опіками // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 4. — С. 23-27.