Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006

Травма головного мозга остается одной из самых трудных задач здравоохранения во всем мире и представляет проблему не только медицинскую, но и социальную, что обусловлено распространенностью, высоким процентом инвалидизации и летальности среди лиц, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ) [1]. ЧМТ относится к наиболее частым видам повреждений и составляет от 36 до 40 % всех видов травм. За последние годы количество нейротравм непрерывно возрастает [2].

Для уменьшения летальности и инвалидизации при тяжелой закрытой черепно-мозговой травме (ТЗЧМТ) необходимы эффективная анестезиологическая защита и обоснованная терапия в периоперационном периоде [3, 4].

В течение 7 лет в отделении анестезиологии городской клинической больницы скорой помощи (г. Харьков) проведены анестезии у 2398 пострадавших с ТЗЧМТ. Ранняя послеоперационная летальность составила 23,1 %. При этом в группе пациентов старшего и пожилого (50 лет и старше) возраста летальность была значительно выше (30,3 %) средних показателей и летальности в группе пострадавших среднего возраста (18,0 %).

До проведения анестезиологического пособия пострадавшим с ТЗЧМТ при клинической оценке тяжести состояния, выборе обезболивания и оценке послеоперационного прогноза используется шкала ком Глазго [5].

В процессе выбора метода обезболивания анестезиологу приходится решать проблему восстановления исходного уровня сознания и перевода пациента на спонтанное дыхание с сохранением дренажной функции легких.

В этой связи разработка унифицированных подходов к ведению пациентов в таких критических ситуациях является приоритетной темой в ургентной анестезиологии, поскольку, как ожидается, позволит существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений и улучшить отдаленный прогноз, снизить раннюю и отдаленную летальность.

Материалы и методы

В настоящее исследование были включены 32 пострадавших, оперированных по поводу ТЗЧМТ с различными типами повреждения ГМ.

Характер основного повреждения объективно подтверждался с помощью томографического исследования на ядерном магнитно-резонансном томографе («Образ-1», г. Москва, Россия). Тяжесть клинического состояния пострадавшего классифицировалась на этапе поступления в операционный или реанимационный блок. В качестве интегральной оценки клиниче­ского статуса использовалась шкала ком Глазго.

В исследование не включались дети до 15 лет, пациенты с сочетанными или комбинированными повреждениями (политравмой), выраженными нарушениями ритма сердечной деятельности.

Характеристика пострадавших на момент поступления в операционный блок представлена в табл. 1.

В соответствии с избранным видом обезболивания все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВВА, диприван) [7]. Вторую группу — пациенты, которым проведена ­внутривенная анестезия (седация тиопенталом натрия). В обеих группах анальгезия обеспечивалась фентанилом [8]. Типичные дозировки лекарственных препаратов для ведения пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

Пострадавшим обеих групп назначалась стандартная премедикация за 10–12 мин до индукции в следующих дозировках: сибазон — 0,5 мг/кг, атропин — 0,1 мг/кг, лидокаин — 0,5 мг/кг, димедрол — 0,5 мг/кг. Интубация трахеи осуществлялась после преоксигенации через лицевую маску. После предварительной тест-дозы ардуана 0,03 мг/кг с целью предупреждения мышечной фибрилляции миорелаксация перед интубацией трахеи осуществлялась дитилином в дозе 2,5 мг/кг. В течение анестезии мышечная релаксация поддерживалась ардуаном — 0,6 мг/кг/40 мин.

Для контроля хода течения анестезии регистрировались частота сердечных сокращений (ЧСС) (амбулаторный суточный ЭКГ монитор ArNika, Украина), системное артериальное давление (монитор АД BPLab, Россия), насыщение крови кислородом оценивалось с помощью пульсоксиметра (UTAS, Украина). Указанные параметры отслеживались непрерывно в режиме реального времени.

В ходе операции среднее артериальное давление поддерживалось на уровне не менее 70 мм рт.ст. При дозировании анестетиков руководствовались клиническими признаками адекватности анестезии: изменением уровня артериального давления, частотой сердечных сокращений, визуальной оценкой периферического кровообращения. Все данные о течении анестезии и ходе оперативного вмешательства регистрировались в специально разработанной и принятой в клинике (рац. предложение № 226(6) от 21.04.03 ХГМУ) карте анестезии. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием базы данных отделения анестезиологии ХГКБСМП.

С целью исследования влияния различных методов анестезиологической защиты на изменение состояния автономной нервной системы в процессе хирургиче­ского вмешательства у пострадавших с ЧМТ применя­лась методология исследования вариабельности ритма сердечной деятельности [9,10]. Ввиду динамиче­ского характера оперативного вмешательства согласно­ рекомендациям (ESC/NASPE Task Force / Circulation. — 1996. — Vol. 93, № 2, Part 1) расчет общепринятых индексов вариабельности ритма сердечной деятельности производился, исходя из регистрации показателей в течение 2 мин. Рассчитывали среднее значение ЧСС, среднюю продолжительность интервалов RR, стандарт­ное отклонение длительности синусовых циклов (SDNN), квадратный корень средней суммы последовательных разностей (RMSSD). Также рассчитывались мощность низкочастотной (LF) и высокочастотной (HF) осцилляции тахограммы в диапазонах 0,07–0,15 и 0,15–0,4 Гц, общая мощность (ТР), соотношение LF/HF. Анализу подвергались фрагменты записи, соответ­ствующие различным периодам подготовки и вмешательства. Достоверность различий между сравниваемыми показателями в разных группах обследованных оценивалась с помощью t-критерия.

Результаты обработки данных у репрезентативного пациента I группы показаны в табл. 3 и проиллюстрированы на рис. 1.

Представленные данные характеризуют изменение состояния пациента в ходе вмешательства интегральным образом. Несомненный интерес представляет реакция пациента на различные виды анестезиологиче­ской и хирургической стимуляции, поскольку именно реактивность организма пациента на разных стадиях принимается во внимание для принятия решения о завершении седации по окончании операции.

С этой целью дополнительно рассчитывали логарифм отношения значения показателей после специфического стимула к его значениию, определенному в предстимуляционный период. На рис. 2 показано изменение логарифма отношения мощности низко- и высокочастотной составляющих осцилляции до и после воздействия. Каждый столбик на диаграмме показывает, во сколько раз произошло угнетение (уменьшение) активности той или иной ветви ВНС после нанесения соответствующего стимула. В каждом случае состояние оценивалось относительно предшествующего этапа стимуляции.

В ходе операции реакция вегетативной нервной системы на различные виды анестезиологической и хирургической стимуляции у пациентов I группы проявилась следующим образом (рис. 2). Индукция в наркоз (1-й этап) вызвала подавление активности симпатической НС в 10 000 раз относительно исходного состояния активности вегетативной нервной системы, тогда как мощность высокочастотных составляющих колебаний длительности кардиоциклов уменьшилась почти в 100 000 раз. На этапе интубации (2-й этап) ввиду механического раздражения обширного рецепторного поля трахеи активность и симпатической, и парасимпатической ветвей ВНС относительно состояния на предшествущем этапе возросла, что проявилось уменьшением величин lnLF и InHF, однако реверсии показателей не наблюдается, что свидетельствует об эффективной анестезиологической защите пациентов. Практически во всех случаях степень антиноцицептивной защиты на этапе интубации характеризовалась повышением активности ВНС, но ни в одном случае значения маркеров ВРСД не достигали прединдукционного уровня. Последующие назначения в постинтубационном периоде (3-й этап) приводят к дополнительному угнетению активности ВНС (приблизительно в 1000 раз подавляется мощность низкочастотных и высокочастотных составляющих осцилляции длительности кардиоциклов относительно состояния в ближайший после интубации трахеи период) и устранению ноцицептивного стресса. Как следствие, пациент входит в хирургическую стадию операции адекватно подготовленным. Об этом свидетельствует незначительное повышение показателей lnLF и lnHF к моменту проведения первой хирургической стимуляции — выполнению кожного разреза (4-й этап). В ходе выполнения краниотомии (5-й этап) антиноцицептивная защита оказывается достаточной, угнетение активности парасимпатической и симпатической нерв­ной системы остается практически неизменным, что свидетельствует о стабильном характере течения анестезиологического обеспечения. К 6-му этапу степень угнетения обеих ветвей ВНС начинает снижаться, что обусловлено изменением лечебной тактики анестезиолога. Действительно, к этапу окончания операции и наложения кожных швов (7-й этап) потребность в ­выраженном угнетении ноцицептивных реакций уменьшается, соответственно уменьшаются и дозировки применяемых анестетиков, и как следствие, маркеры активности ВНС начинают возрастать. И хотя увеличение оказывается незначительным (мощность и низкочастотных, и высокочастотных осцилляций возрастает примерно в несколько раз), именно на 6-м этапе принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациента. Мозговое вещество малочувствительно к раздражителям деструктивного характера, и именно на этапе работы с мозговым веществом допускается ведение пациента на относительно малых дозах наркотических аналгетиков и гипнотиков. Об адекватности анестезии говорит тот факт, что все последующие манипуляции по закрытию твердой мозговой оболочки, фиксации костного лоскута и наложению кожных швов не сопровождаются чрезмерной активностью вегетативной нервной системы.

В целом такая динамика маркеров активности ВНС говорит о достигнутом эффективном уровне анестезиологической защиты и благоприятном течении оперативного вмешательства. В такой ситуации становится возможным начать подготовку к пробуждению уже к этапу завершения наложения кожных швов (7-й этап) и начать восстановление спонтанного дыхания на операционном столе.

У 10 пациентов I группы восстановление сознания, живых глоточных рефлексов и спонтанного дыхания было достигнуто на операционном столе в течение 15–25 мин. Все пациенты к моменту перевода в палату постнаркозного наблюдения были экстубированы и затем переведены в отделение для дальнейшего лечения. 6 пациентов I группы были направлены в блок интенсивной терапии с адекватным спонтанным дыханием через интубационную трубку в состоянии поверхност­ного сна.

В отличие от пациентов I группы динамика показателей активности вегетативной нервной системы у лиц II группы характеризуется совершенно другим профилем (рис. 3). Обращает на себя внимание выраженная степень угнетения активности вегетативной нервной системы на всех этапах операции, что не позволяет провести раннюю экстубацию пациента и требует продолжения седации и в постоперационном периоде.

Из 16 пациентов II группы лишь 4 были экстубированы в операционном зале по завершении операции, остальные были переведены в ОИТ на управляемом дыхании при продолжающейся постнаркозной депрессии.

При ретроспективном анализе установлено, что у пациентов I группы частота послеоперационных пневмоний была на 42 % (2 : 5) меньше, чем во II группе. В этой группе 2 пациента были оперированы повторно (рекраниотомии) в течение ближайших 48 часов после первой операции в связи с нарастающими признаками отека головного мозга, ухудшающейся общемозговой симптоматикой. При ЯМР-КТ-исследовании у них были выявлены вторичные ишемические очаги повреждения ГМ. Один из этих пациентов умер.

Выводы

Таким образом, оптимизация выбора метода анестезии в соответствии с типом и тяжестью травматического поврежедения головного мозга позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить как ранний, так и отсроченный послеоперационный прогноз и смертность от черепно-мозговой травмы.