Газета «Новости медицины и фармации» 12(218) 2007

Термін «гострий інтерстиціальний нефрит» був вперше запропонований у 1898 році William T. Councilman при описанні гістопатологічних змін у хворих, які померли від бактеріальних інфекцій (дифтерія та скарлатина). Дослідження, присвячені створенню моделі інтерстиціального нефриту, започатковані ще в 1860 році. У 1914 році інтерстиціальний нефрит включено до класифікації хвороб нирок. Важливими віхами в розумінні природи інтерстиціального нефриту став 1913 рік, коли вперше в роботах W.T. Longcope показана роль імунних реакцій в розвитку хвороби; 1943 рік, в якому P.J. Melnik виявлена здатність антибіотиків викликати інтерстиціальний нефрит у людини. У 1966 році E.R. Unanue і співавт. вперше описали в кролика інтерстиціальний нефрит з гломерулонефритом, що дозволило припустити спільність імунологічного ушкодження клубочків та інтерстицію. Значним внеском у розвиток знань щодо розвитку інтерстиціального нефриту були роботи Spьhler і Zollinger (1950–1953 рр.) про роль анальгетиків в розвитку хронічного інтерстиціального нефриту та Henderson з співавт. (1955 р.) про зв''язок інтоксикації свинцем з цим захворюванням.

МКХ-10. Тубуло-інтерстиціальні хвороби нирок

N 10 Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит.

N 11 Хронічний інтерстиціальний нефрит.

N 14 Тубуло-інтерстиціальні і тубулярні ураження, що викликані ліками та важкими металами.

ГОСТРИЙ ТУБУЛО-ІНТЕРСТИЦІАЛЬНИЙ НЕФРИТ (ГІН)

Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит (ГІН)  — дифузна нефропатія, яка проявляється гострим зниженням функції нирок у зв''язку із запаленням і набряком ниркового інтерстицію.

Епідеміологія ГІН: вірогідну частоту ГІН встановити важко з огляду на відсутність розгорнутої клінічної симптоматики та одужання після припинення контакта з агентом, що викликав захворювання. За даними прижиттєвих нефробіопсій, які проводились у хворих на гостру ниркову недостатність (ГНН), ГІН зустрічався у 5–15 % хворих.

Етіологія ГІН:

а) ідиопатичний;

б) викликаний застосуванням ліків (прийом сульфаніламідів, пеніцилінів, цефалоспоринів, фторхінолонів, протитуберкульозних засобів, діуретиків, блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів, інгібіторів Na⁺/K⁺-АТФази, нестероїдних протизапальних препартів);

в) асоційований з інфекціями (геморагічна (далекосхідна) лихоманка з нирковим синдромом, лептоспіроз);

г) асоційований з імуноопосередкованими хворобами (найчастіше — системний червоний вовчак (СЧВ), хвороба Шегрена, АНЦА-пов''язаний васкуліт, саркоїдоз; увеїт та іриїт);

д) асоційований з неопластичними процесами.

Патогенетичні ланки розвитку ГІН. Вірогідний механізм розвитку захворювання невідомий, але є багаточисленні дані про його імунний генез:

— спостерігається латентний період від дії етіологічного чинника до розвитку синдрому гіперчутливості (еозинофілія, шкірні висипання);

— відсутність залежності від дози лікарського засобу, наявність перехресної чутливості до медикаментів, «вибух» хвороби після повторного прийому лікарського засобу;

— ознаки участі Т-клітинних реакцій гіперчутливості і Т-клітинних цитотоксичних реакцій (у клітинних інфільтратах присутні Т-хелпери / індуктори та Т-супресори /кілери);

— іноді в інтерстиції знаходять плазматичні клітини, що несуть IgE та базофіли;

— позитивні шкірні тести на деякі ліки, наявність мононуклеарів і гранульом.

Клінічні ознаки ГІН:

— неспецифічні: слабкість, анорексія, нудота, блювота, оліго- або поліурія (іноді хворі не помічають змін діурезу);

— початок захворювання гострий або підгострий;

— класичні прояви ГІН — лихоманка, артралгії та шкірні висипання зустрічаються лише в 5 % випадків;

— частіше клініка ГІН різноманітна — від безсимптомного підвищення показників порушення білкового обміну до генералізованого синдрому гіперчутливості (лихоманка, висипання на шкірі, еозинофілія, неолігурична гостра ниркова недостатність (ГНН).

Основні принципи діагностики ГІН

Лабораторна діагностика (ні один з методів не є патогномонічним):

Аналіз сечі — протеїнурія < 1 г/добу; лейкоцитурія абактеріальна; еозинофілурія > 1 % від числа нейтрофілів (діагностичне значення неясне, оскільки зустрічається при інших ниркових ураженнях); гематурія — рідко;

Загальний аналіз крові — зниження рівня гемоглобіну спостерігається в широких межах; еозинофілія частіше зустрічається при медикаментозному ГІН.

Біохімічні показники крові — підвищення концентрації сечовини і креатиніну визначає важкість ниркової патології; гіпо-/гіперкаліємія залежить від важкості та походження ураження; гіперхлоремія та метаболічний ацидоз підтверджують ураження канальців і інтерстицію; фракційна екскреція натрію більше 1 %; печінкові тести при одночасному ураженні печінки підвищуються; знаходять підвищення рівня IgE.

Дослідження, що проводяться при ГІН на тлі інших захворювань:

— визначення рівня сечової кислоти в крові (при подагричному кризі);

— визначення концентрації кальцію та фосфору в крові (при гіперкальціємічному кризі);

— протеїнограма крові (ГІН з увеїтом та іриїтом).

Інструментальна діагностика (специфічність методів оцінюється в 60–70 %):

Ультразвукове дослідження — нирки мають звичайні або збільшені розміри, висока ехощільність кіркового шару;

Сканування нирок з галієм⁶⁷ вказує на високий рівень захоплення ізотопа;

Нефробіопсія  — «...золотий стандарт діагностики ГІН. Але не повинен застосовуватись у всіх хворих з попереднім діагнозом ГІН...» (С. Боровий, 2005).

Диференціальний діагноз

Проводиться з гострим ГН, гострим пієлонефритом, сечокам''яною хворобою, ГНН іншого походження, а також ідиопатичний ГІН — з СЧВ та хронічним активним гепатитом.

Прогноз

Відновлення функції відбувається в два етапи: швидкий — 6–8 тижнів; повільний — до одного року. Незважаючи на одужання від ГІН, рівень креатиніну залишається підвищеним у 40 % хворих. У разі ГІН медикаментозного походження функція нирок відновлюється повністю протягом декількох тижнів після відміни лікарського засобу.

Ризики несприятливого прогнозу медикаментозного ГІН:

— продовження прийому лікарського засобу;

— тривала ГНН.

— NB! Рівень азотемії не корелює з закінченням медикаментозного ГІН.

Лікування

— Відміна лікарського засобу, припинення контакту з токсином тощо.

— Симптоматична терапія спрямована на корекцію змін, викликаних порушенням функції нирок (корекція гіповолемії, електролітних порушень та судинної недостатності).

— Короткий курс кортикостероїдів за відсутності ознак одужання протягом 2–3 тижнів (преднізолон в дозі 30–40 мг/добу).

— У випадках важкого перебігу можливе застосування «пульсового» введення преднізолону (1000 мг в/в три рази).

— У разі розвитку ГНН — ЗНТ.

Лікування геморагічної лихоманки з нирковим синдромом включає противірусну терапію та лікування ДВС-синдрому. Застосування інтерферону неефективне. При ГІН у разі лептоспірозу призначають антибактеріальну терапію, при тяжкому перебігу — протилептоспірозний імуноглобулін.

Етапи надання медичної допомоги:

— 1-й етап — лікар загальної практики (сімейний лікар) — амбулаторне обстеження (див. Лабораторні методи обстеження);

— 2-й етап — лікар-нефролог поліклініки або стаціонару (спеціалізована допомога) — уточнення діагнозу (див. Інструментальні методи обстеження) та лікування.

— 3-й етап — клініки науково-дослідних інститутів, кафедри нефрології вищих навчальних медичних закладів (висококваліфікована допомога) у разі необхідності.

ХРОНІЧНИЙ ТУБУЛО-ІНТЕРСТИЦІАЛЬНИЙ НЕФРИТ (ХІН)

Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит (ХІН)  — повільно прогресуюче захворювання з ураження канальців та інтерстицію.

Епідеміологія ХІН: не відома.

Етіологія: до розвитку ХІН призводять інфекції (хронічний пієлонефрит, ВІЛ-нефропатія), застосування деяких лікарських засобів (анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, лікування цистоплатином, літієм, циклоспорином), метаболічні порушення (гіперурікемія, оксалурія, гіперкальціємія, гіпокаліємія), радіаційні ураження (радіаційний нефрит), інтоксикація солями важких металів (свинцем, кадмієм, ртуттю, ураном, германієм), балканська нефропатія, імунні порушення (СЧВ, синдром Шегрена, хронічний активний гепатит, тиреоїдит, відторгення ниркового тансплантата), злоякісні новоутворення (мієломна хвороба, лімфолейкоз, злоякісні лімфоми), нефропатія, викликана китайськими травами.

Патогенетичні ланки розвитку ХІН. Вирогідний механізм розвитку захворювання достеменно невідомий. Вважається, що значення метаболічних розладів та токсичного впливу більше, ніж імунних порушень.

Клінічна симптоматика. Розвиток симптомів прогресування канальцевих розладів може бути клінічно різноманітний залежно від ХІН, але завжди зумовлений порушеннями концентраційної здатності нирок та ранніми проявами водно-електролітних розладів.

Основні принципи діагностики ХІН

Лабораторна діагностика. Спектр методів лабораторних досліджень великий. Окрім обов''язкових досліджень, необхідно проводити спеціальні з урахуванням етіології і патогенезу ХІН (табл. 5–6).

Диференціальний діагноз

Проводиться з хронічним ГН, сечокам''яною хворобою, пухлиною, туберкульозом нирки.

Прогноз

Залежить від етіології захворювання.

Медикаментозний ХІН (анальгетична нефропатія) — має значення рання діагностика хвороби. У разі своєчасного припинення вживання ліків прогноз сприятливий, у разі продовження розвивається ХНН.

Променевий нефрит — швидкий розвиток ХНН та смерть у зв''язку з ускладненнями, спричиненими АГ.

ХІН при ураженні солями важких металів — у разі усуненя фактора розвитку ХІН прогноз сприятливий. Свинцева нефропатія може регресувати. У разі розвитку кадмієвої нефропатії усунення фактору не припиняє, але значно сповільнює темп прогресування ХНН.

Уратна та оксалатна нефропатії — темп прогресування ХНН відносно повільний.

Мієломна нефропатія — на тлі сучасних методів лікування виживання хворих в середньому становить 2,5–4 роки.У разі розвитку ХНН хворі в середньому живуть до одного року.

Лікування ХІН та оцінка його ефективності

Дотримуючись загальних приниципів лікування ХІН при різних за етіологією хворобах застосовують специфічні методи лікування (табл. 7).

Загальні принципи лікування: дієта (виключення екстрактивних речовин): підвищений питний режим (до 2 л рідини на день).

Етапи надання медичної допомоги:

— 1-й етап — лікар загальної практики (сімейний лікар) — амбулаторне обстеження (див. Обов''язкові лабораторні методи обстеження);

— 2-й етап — лікар-нефролог поліклініки або стаціонару (спеціалізована допомога) — уточнення діагнозу (див. Додаткові лабораторні та інструментальні методи обстеження) та лікування;

— 3-й етап — клініки науково-дослідних інститутів, кафедри нефрології вищих навчальних медичних закладів (висококваліфікована допомога) у разі необхідності.