Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Рабдомиолиз
Авторы: Л.Л. МИРОНОВ, БелМАПО, г. Минск, Республика Беларусь
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Термином «рабдомиолиз» обозначают разрушение поперечно-полосатой мускулатуры, что приводит к высвобождению продуктов распада миоцитов во внеклеточную жидкость и системный кровоток [38]. Основным токсичным соединением, высвобождающимся при рабдомиолизе (РМ), является миоглобин (МГ) — переносчик кислорода с молекулярной массой 18 800 D. Структурно он похож на гемоглобин, но содержит в качестве простетической группы одну единицу гема [3, 38].
В норме МГ свободно связывается с глобулином плазмы, и лишь небольшое количество его попадает в мочу. При массивном же высвобождении плазма не в состоянии связать весь поступающий в кровоток МГ. В результате он фильтруется через гломерулярный фильтр и попадает в канальцы почек, где способен вызвать обструкцию канальцев и нарушение почечной функции.
Степень РМ может быть различной: от субклинической формы с повышением активности креатинкиназы до критического клинического состояния с отеком интерстиция и мышечных клеток, сокращением объема внутрисосудистой жидкости и пигментной нефропатией с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). По мнению некоторых авторов, в настоящее время РМ является одной из ведущих причин ОПН [25], однако по сравнению с другими этиологическими факторами прогноз при нем относительно благоприятный [40].
Одной из ведущих причин РМ является краш-синдром, то есть миолиз вследствие компрессии мышечной ткани с последующей реперфузией, что часто наблюдается при несчастных случаях или стихийных бедствиях. Тем не менее мышечная травма не всегда приводит к повреждению поперечно-полосатой мускулатуры, рабдомиолиз не всегда приводит к ОПН, и не всегда ОПН при краш-синдроме обусловлена только мышечным распадом. Альтернативными причинами ОПН при рабдомиолизе могут быть гиповолемия, сепсис, нефротоксическое действие лекарственных средств и др. В мирное время причинами РМ чаще являются судороги или позиционная компрессия мягких тканей при развитии коматозного состояния [18].
Первое упоминание о РМ относится к древним временам [34]. В Ветхом Завете встречается описание моровой язвы после обильного употребления в пищу мяса перепелов во время исхода евреев из Египта (Книга Чисел, 11:31?35). Миолиз после употребления перепелиного мяса хорошо известен в Средиземноморском регионе. Он возникает вследствие интоксикации травой болиголовом, которой питаются перепела во время их весенней миграции [32]. Уместно упомянуть, что описанный библейский эпизод также наблюдался в весеннее время [34].
В наше время первые случаи краш-синдрома и ОПН были описаны после землетрясения в Мессине (Сицилия) в 1908 г. и в германской военной медицинской литературе во время 1-й мировой войны у засыпанных в окопах солдат [14].
Впервые на связь рабдомиолиза и ОПН указали Bywaters и Beall, описывая краш-синдром у жертв бомбардировок Лондона в 1940 г. Позднее в детальном экспериментальном исследовании была описана роль миоглобина в развитии почечной дисфункции [15]. В начале 70-х годов был описан нетравматический рабдомиолиз как потенциальная причина ОПН [19, 24].
Существует множество причин, приводящих к разрушению миоцитов. Наиболее часто он наблюдается при отравлении алкоголем и его суррогатами, наркотическими веществами, угарным и выхлопными газами [2]. Однако имеется целый ряд редких патологических состояний и заболеваний, а также лекарственных средств и химических соединений, вызывающих РМ.
Причины рабдомиолиза [38]
А. Физические причины:
1) травматический рабдомиолиз:
— транспортные и производственные травмы;
— стихийные бедствия;
— длительное пребывание в вынужденном положении;
2) окклюзия или гипоперфузия мышечных сосудов:
— тромбоз, эмболия, пережатие сосудов, шок;
3) чрезмерные мышечные нагрузки:
— физические упражнения;
— эпилептические приступы;
— психическая ажитация;
— алкогольный делирий;
— столбняк;
— передозировка «экстази», амфетамина;
— астматический статус;
4) воздействие электрического тока:
— высоковольтная электротравма;
— поражение молнией;
— электроимпульсная терапия;
5) гипертермия:
— высокая температура окружающей среды;
— сепсис;
— злокачественный нейролептический синдром;
— злокачественная гипертермия.
Б. Нетравматический рабдомиолиз:
1) метаболические миопатии:
— болезнь Мак-Ардла;
— дефицит ферментов дыхательной цепи митохондрий;
— дефицит карнитин-пальмитоил-трансферазы;
— дефицит миоаденилатдезаминазы;
— дефицит фосфофруктокиназы;
2) лекарства и токсины:
— лекарственные средства, вызывающие рабдомиолиз (табл. 1);
— яды змей и насекомых;
— отравление рыбой «буффало» (США);
— отравление мясом налима (Северная Европа) — болезнь Haff;
3) инфекции:
— локальные инфекционные поражения мышц (пиомиозит, метастатическая инфекция при сепсисе);
— системное влияние инфекционного процесса (синдром бактериального шока, легионеллез, туляремия, сальмонеллез, malaria falciparum, грипп, ВИЧ, герпетическая инфекция, вирус Коксаки);
4) электролитные нарушения:
— гипокалиемия;
— гипокальциемия;
— гипофосфатемия;
— гипо- и гипернатриемия;
— гиперосмолярные состояния;
5) эндокринные расстройства:
— гипотиреоидизм;
— диабетическая кома в сочетании с электролитными нарушениями;
6) полиомиозит / дерматомиозит.
Травматический рабдомиолиз является в основном результатом транспортных или производственных травм. Сдавление мышечной ткани может быть вызвано также долговременным пребыванием в вынужденном положении (ортопедические и фиксирующие повязки, хирургические вмешательства, требующие специфической укладки больного в течение длительного времени, некоторые психиатрические состояния, кома), физическими истязаниями и злоупотреблением атлетическими упражнениями.
Окклюзия мышечных сосудов вследствие их тромбоза, эмболии или пережатия во время операции может вызвать некроз миоцитов в случае, если они лишены кислорода в течение длительного (4-6 часов) времени [9]. ОПН в этом случае проявляется только при некрозе критической массы мышечной ткани, т.е. после тотальной сосудистой окклюзии, охватывающей, по меньшей мере, одну конечность, после массивной эмболии или при развитии шокового состояния [38].
Чрезмерные мышечные нагрузки могут привести к миолизу, особенно у нетренированных субъектов или у лиц, упражняющихся в условиях высокой температуры и влажности окружающей среды [22, 35]. Отмечено, что более часто приводят к некрозу мышц физические нагрузки, связанные со спусканием с горы, чем при подъеме в гору. Комбинация мышечных усилий, гипоксемия и индуцированная кортикостероидами миопатия могут обусловить развитие миолиза у больных с астматическим статусом [10]. Поскольку калий играет важную роль в дилатации мышечных микрососудов, физические упражнения при гипокалиемии более быстро приводят к ишемии мышц [39].
Высоковольтное электрическое повреждение и удары молнии вызывают РМ примерно у 10% пострадавших, выживших после несчастного случая, даже если раны в области вхождения электрического тока небольшие [36]. Миолиз в данном случае является результатом термического или электрического повреждения и разрыва мембран сарколеммы, что способствует образованию пор, потере барьерной функции мембран и массивному вхождению в клетки ионов кальция [12].
Чрезмерное повышение температуры тела также способно вызвать повреждение мышечной ткани. Одной из причин этого является злокачественный нейролептический синдром, развивающийся при лечении нейролептиками [16]. Другая потенциальная причина мышечного повреждения — злокачественная гипертермия, являющаяся врожденным состоянием, которое проявляется быстрым повышением температуры тела (более 1°С в течение 5 мин) при анестезии хлорированными углеводородами и применении сукцинилхолина [1]. Вследствие чрезмерного потоотделения у этих пациентов возможно развитие гипокалиемии, усиливающей мышечное повреждение [38].
Метаболические миопатии являются исключительно редкими причинами РМ. Они относятся к группе врожденных заболеваний, общей особенностью которых является дефицит доставки энергии к мышцам вследствие дефекта метаболизма глюкозы, гликогена, липидов или нуклеозидов. Эти нарушения обычно проявляются в детстве и должны быть заподозрены в том случае, если часто повторяющиеся мышечная слабость или миоглобинурия не могут быть объяснены другими причинами РМ [37]. В большинстве случаев общим конечным механизмом, приводящим к распаду мышечных клеток, является дефицит АТФ, вследствие которого невозможно поддержание клеточной интеграции . Усугубляющими мышечное повреждение факторами у пациентов с миопатиями служат вирусные инфекции, физические нагрузки, соблюдение поста [38].
Лекарственные препараты и токсины. Существует ряд химических соединений и лекарственных препаратов, которые могут быть причиной развития РМ (табл. 1).
 2006/St7/Untitled-1.gif)
Наиболее частой причиной РМ среди лекарственных препаратов, вероятно, являются ингибиторы гидроксиметилглутарил СоА-редуктазы (НMG-CoA-редуктаза), фермента, регулирующего синтез холестерола [3]. Появление мышечной слабости или повышение активности креатинкиназы более чем в три раза от нормального уровня при приеме ловастатина и других препаратов данной группы требует их немедленной отмены [38]. Риск развития лекарственной миопатии усугубляется сопутствующим назначением даназола, никотиновой кислоты, циклоспорина, итроконазола и эритромицина. Комбинация ингибиторов НMG-CoA-редуктазы с гемфиброзилом (gem-fibrozil) также ведет к высокому риску миотоксичекого влияния [29]. И наконец, фибраты могут вызвать миотоксический эффект при изолированном их приеме, особенно у больных с нарушением выделительной функции почек, поскольку многие из этих препаратов кумулируются при снижении скорости клубочковой фильтрации [38].
У больных с острой и хронической алкогольной интоксикацией РМ обусловлен сочетанием прямого миотоксического эффекта с ажитацией (делирий) или длительным вынужденным положением (кома), гипокалиемией и гипофосфатемией. Такое сочетание этиологических факторов наблюдается также у пациентов при лечении психотропными препаратами и у лиц с делириозными состояниями, требующими фиксации, особенно при сочетании с экстрапирамидными расстройствами и/или мышечными инфекциями [21]. РМ, как результат воздействия токсинов, наблюдается не только после употребления в пищу мяса перепелов или определенных видов рыб, но и после укусов змей и насекомых (например, шершней и некоторых разновидностей ядовитых пауков).
Инфекционные поражения мышечной ткани с массивным некрозом миоцитов могут быть следствием локальной инвазивной инфекции (полимиозит), диффузной метастатической инфекции мышц при септицемии и микробной инфекции, приводящей к развитию инфекционно-токсического шока.
Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия, гипонатриемия и в особенности гипернатриемия) в сочетании с гиперосмолярностью плазмы служат одной из причин РМ. Миотоксическое влияние алкоголя также отчасти связано с электролитными расстройствами, например с гипофосфатемией или гипокалиемией [23]. Следует указать, что гипокалиемия и гипофосфатемия исчезают при развернутом некрозе мышц и ОПН, и, следовательно, их причинная роль в развитии РМ часто упускается из виду.
Патофизиологические механизмы, сопровождающие мышечное повреждение, включают нарушение метаболизма миоцитов, реперфузионное повреждение и возникновение компартмент-синдрома.
Нарушение метаболизма миоцитов. Растяжение или изнурительная работа мышечных клеток увеличивает приток в саркоплазму натрия, хлоридов и воды, которые вызывают набухание и саморазрушение клеток [31]. Кальций входит в клетку в обмен на внутриклеточный натрий. Высокая концентрация свободного кальция вызывает персистирующее сокращение клетки, приводящее к энергодефициту и клеточной гибели [13]. Кроме того, кальций активирует фосфолипазу А2, а также различные вазоактивные соединения и протеазы и способствует выработке активных форм кислорода. Следствием этого является воспаление, поддерживающее миолитическую реакцию в большей степени, чем сам некроз [38].
Реперфузионное повреждение. При тяжелой ишемии тканей основные нарушения возникают не во время периода ишемии, а после восстановления кровотока в поврежденной зоне (реперфузионное повреждение). Миграция лейкоцитов в зону повреждения начинается только после реперфузии, и возросшая доставка кислорода приводит к гиперпродукции свободных радикалов. Подобный механизм наблюдается как при травматическом, так и при нетравматическом РМ [30]. В случае травматического РМ мышечная ткань вначале сдавливается и ишемизируется, а мышечный распад начинается только после освобождения сдавленного участка, т.е. после восстановления кровотока в поврежденных мышцах. Этот механизм послужил основанием для применения в качестве профилактики реперфузионного повреждения метода, основанного на инфузии больших объемов жидкости до извлечения пострадавшего из завала [11].
Компартмент-синдром. Многие поперечно-полосатые мышцы находятся внутри ограниченных пространств, сформированных костями, фасциями и другими структурами. При нарушении функции трансцеллюлярных энергозависимых насосных систем развивается набухание мышечных клеток. В результате этого в замкнутом мышечном ложе возрастает давление, достигая иногда чрезвычайно высоких значений. Это повышение давления провоцирует дополнительное повреждение и некроз мышечных волокон. Поскольку такие пространства являются некоммуникативными, закрытыми системами, для снижения давления в них имеется единственный путь — фасциотомия. Установлено, что повышение давления в фасциальном мышечном ложе свыше 30 мм рт.ст. приводит к клинически значимой ишемии мышечной ткани, а у больных с гипотензией даже более низкое давление в фасциальном ложе может обусловить существенное снижение перфузии мышечной ткани. Продолжительная компрессия мышц вызывает необратимое повреждение периферических нервов. Однако далеко не все исследователи являются сторонниками ранней фасциотомии, поскольку эта процедура создает потенциальную угрозу инфекционных осложнений с «воротами инфекции» в области фасциотомных ран, приводит к выраженной плазмопотере, гипопротеинемии, возникновению аррозивных кровотечений из ран, прогрессированию анемии [1, 11]. Уменьшение компрессии мышечной ткани после фасциотомии усиливает кровоток в зоне сдавления, способствуя массивному вымыванию продуктов миолиза в системную циркуляцию и резкому усилению явлений эндотоксикоза [1].
Объективным параметром для принятия решения о проведении фасциотомии следует считать уровень внутримышечного давления. У пострадавших без артериальной гипотензии она должна выполняться при повышении внутримышечного давления более 50 мм рт.ст. или в случае колебаний этого показателя от 30 до 60 мм рт.ст. при отсутствии тенденции к его снижению через 6 часов от момента ликвидации травмирующего фактора [38].
Метаболические расстройства при рабдомиолизе. Высвобождение продуктов миолиза приводит к накоплению в плазме соединений, вызывающих интоксикацию, и провоцирует ряд осложнений, вплоть до угрожающих жизни [33]. Аккумуляция этих соединений усугубляет течение развивающейся ОПН.
Некроз мышц с последующим развитием воспаления приводит к накоплению значительного количества жидкости в поврежденных тканях (в сдавленной конечности, например, может накапливаться до 10 л воды). Если эти потери не восполнить своевременным переливанием адекватного объема растворов, то у пострадавшего могут развиться гиповолемический шок, тяжелая гипонатриемия и ОПН. Если восстановление кровотока и мышечной структуры в зоне рабдомиолиза происходит быстрее, чем восстановление функции почек, то высвобождающаяся из мышц вода приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и ОЦК [38].
На ранних стадиях рабдомиолиза дегидратация может обусловить гиперальбуминемию, а в более отдаленном периоде вследствие воспаления, нутритивной недостаточности, гиперкатаболизма, повышенной капиллярной проницаемости и перегрузки жидкостью развивается гипоальбуминемия, что может обусловить ошибочную интерпретацию (ложное завышение) концентрации общего кальция в плазме.
Распад миоцитов с высвобождением органических кислот, в частности молочной, провоцирует развитие ацидоза [18]. У больных с гиповолемией элиминация молочной кислоты печенью неадекватна. Ацидоз оказывает негативное влияние на многие метаболические процессы и усугубляет гиперкалиемию. Низкий рН мочи и внутриканальцевый почечный ацидоз ускоряют преципитацию в канальцах миоглобина и мочевой кислоты.
В начальном периоде РМ в мышцах накапливается кальций. Иногда в участках мышечного некроза могут наблюдаться массивные кальцинаты, а в ряде случаев выявляется гетеротопическая оссификация [27, 28]. Снижение уровня сывороточного кальция на фоне гиперкалиемии может вызвать нарушения сердечного ритма, мышечные спазмы и судороги; последние способствуют дальнейшему повреждению мышц. Тем не менее у некоторых больных с рабдомиолизом гипокальциемии нет [18]. В более поздние сроки (поздний посткомпрессионный период) кальций начинает высвобождаться из депо, приводя к гиперкальциемии, иногда сочетающейся с гиперпаратиреоидизмом и гипервитаминозом D [26]. Гиперкальциемия в поздней стадии рабдомиолиза проявляется чаще всего у лиц, получавших препараты кальция в начальном периоде РМ [38].
Фосфор высвобождается из поврежденных мышц и при нарушении функции почек накапливается в сыворотке больных. Гиперфосфатемия обусловливает образование тканевых депозитов из кальций-фосфорных комплексов, а также подавляет активность 1a-гидроксилазы, ответственной за синтез наиболее активного аналога витамина D — кальцитриола. Все это, вместе взятое, обусловливает развитие гипокальциемии в начальном периоде РМ.
Массивный распад мышечных клеток приводит к поступлению в кровоток большого количества калия, элиминация которого через почки при нарушении их функции недостаточна. Гиперкалиемия при РМ может достигать угрожающих жизни значений и требует незамедлительного лечения. Однако при нетравматическом РМ гиперкалиемия, как правило, незначительна [18].
Из ядер дезинтегрированных мышечных клеток при восстановлении кровотока в зоне миолиза в сыворотку крови поступают нуклеозиды (аденозин, гуанозин и др.). После метаболических превращений в печени они приводят к накоплению в крови пуринов (ксантин, гипоксантин) и мочевой кислоты, которая способствует канальцевой обструкции.
 2006/St7/Untitled-2.gif)
Одной из главных составляющих мышц является предшественник креатинина — креатин, участвующий в доставке энергии клеткам. Он в больших количествах высвобождается из нежизнеспособных мышечных клеток и трансформируется в креатинин. Этим объясняется то, что уровень креатинина у больных с ОПН вследствие рабдомиолиза существенно выше, чем при почечной недостаточности другого происхождения, что особенно выражено у молодых пациентов с большой мышечной массой [40].
Патогенез ОПН при рабдомиолизе. Главными патофизиологическими механизмами ОПН, возникающей при рабдомиолизе, являются ренальная вазоконстрикция, образование внутриканальцевых цилиндров и прямое цитотоксическое действие гема. Миоглобин легко фильтруется через базальную мембрану клубочков, аккумулируясь в почечных канальцах. Реабсорбция воды приводит к еще большему повышению концентрации миоглобина в просвете канальцев, в результате чего он начинает осаждаться с образованием цилиндров, обтурирующих канальцы [38]. Дегидратация и почечная вазоконстрикция, одной из причин которой является способность миоглобина вызывать спазм гладкой мускулатуры [6], снижают канальцевый ток жидкости и повышают реабсорбцию воды, что еще более благоприятствует процессу осаждения миоглобина в просвете канальцев. Примерная схема патогенеза ОПН при РМ представлена на рис.1.
Как уже указывалось, обструкция почечных канальцев кристаллами мочевой кислоты обусловлена высокой скоростью ее продукции и экскреции с мочой. Другим фактором, способствующим осаждению миоглобина и мочевой кислоты, является низкий рН канальцевой мочи вследствие ацидоза.
Деградация миоглобина в канальцах сопровождается высвобождением свободного железа, которое катализирует образование радикалов и тем самым усугубляет почечное повреждение.
Даже без высвобождения железа гемоглобина может инициировать перекисное окисление липидов и повреждение почек [20]. Ощелачивание мочи предупреждает этот эффект благодаря стабилизации высокореактивного железомиоглобинового комплекса [38].
Ишемия кишечника, обусловленная его гипоперфузией, ответственна за абсорбцию эндотоксинов и высвобождение цитокинов, которые расширяют воспалительную реакцию и способствуют дестабилизации гемодинамики [38].
Особенности патогенеза краш-синдрома и синдрома длительного сдавления. Краш-синдром относится к одной из наиболее тяжелых форм рабдомиолиза и может встречаться как в военное, так и в мирное время вследствие воздушных налетов, артиллерийских обстрелов, землетрясений, транспортных аварий, обвалов в горнорудной промышленности и пр.
В структуре санитарных потерь пострадавшие с краш-синдромом могут составлять до 20-30% [7], а с позиций организации и проведения лечебной помощи эта группа пораженных является наиболее сложной, поскольку в процесс лечения вовлекаются специалисты, плохо знакомые с данной патологией. Кроме того, патофизиологические механизмы краш-синдрома требуют включения в план лечебных мероприятий методов экстракорпоральной детоксикации, осуществлять которые могут только подготовленные специалисты при наличии специального оборудования.
Течение краш-синдрома разделяется на следующие периоды [4].
1. Период компрессии.
2. Посткомпрессионный период:
— ранний (1-3 суток);
— промежуточный (4-18 суток);
— поздний (свыше 18 суток).
Период компрессии. При компрессии конечностей кровоток в магистральных сосудах прекращается, хотя при сохраненной целостности костей может наблюдаться редуцированный кровоток по костным сосудам. Поврежденный эндотелий сосудов сдавленной зоны теряет свои антитромбогенные свойства. Происходит ингибиция синтеза тканевого активатора плазминогена (ТАП) и простациклина — основного физиологического дезагреганта. Повреждение эндотелиальных клеток индуцирует увеличение выброса фактора Виллебранда, ингибитора ТАП и фактора активации тромбоцитов (ФАТ). Под влиянием ФАТ и лизосомальных протеаз деградирующих мышечных клеток вследствие контакта тромбоцитов с коллагеном базальной мембраны происходит активация свертывающей системы крови по внутреннему пути (через XII фактор), а активация по внешнему пути осуществляется через VII фактор в результате воздействия тканевого тромбопластина и липопротеидных матриц мембран эритроцитов [5].
Активация калликреин-кининовой системы и XII фактора ведет к избыточному накоплению кининов, усугублению микроциркуляторных нарушений и активации системы комплемента по классическому пути.
Вследствие гиперосмолярности тканей, лактат-ацидоза и повышения проницаемости сосудистой стенки усиливается выход жидкости из просвета сосудов в интерстициальное пространство и начинается сладжирование эритроцитов. Симпатическая гиперстимуляция (стресс, боль) вызывает спазм артериол, который в условиях нарастающего энергодефицита (нарушение доставки глюкозы, угнетение гликолиза) переходит в длительную сосудистую контрактуру вследствие нарушения лизиса актомиозиновых связей и высвобождения кальция из комплексов «Ca++-тропонин С» [5].
В результате этих процессов к моменту восстановления кровотока в тканях, подвергшихся компрессии, развиваются многочисленные патофизиологические изменения:
— активация ксантиноксидазы в клетках эндотелия и накопление дериватов АТФ (гипоксантин, инозин), способствующих свободнорадикальному повреждению тканей;
— появление двухвалентного железа и свободного мио- и гемоглобина;
— клеточный и интерстициальный ацидоз;
— накопление продуктов цитолиза (лизосомальные ферменты, ионы калия, миоглобин, тромбопластин);
— активация факторов свертывания, агрегации тромбоцитов, ингибиторов фибринолиза, системы комплемента, нейтрофилов;
— микроциркуляторные нарушения, обусловленные сосудистой контрактурой и тромбообразованием в крупных и мелких сосудах.
Посткомпрессионный период. Устранение компрессии и восстановление кровотока в тканях приводят к развитию каскада патофизиологических реакций, объединяемых термином «реперфузионный синдром». Этот синдром в ближайшие часы после освобождения от сдавления обусловливает тяжелые нарушения системной гемодинамики, а в последующем — развитие полиорганных нарушений.
В избытке образующиеся при тяжелой ишемии дериваты АТФ в условиях реоксигенации эндотелиальных клеток превращаются под влиянием активированной ксантиноксидазы в высокотоксичный супероксид-радикал. Он способен повреждать биомолекулы как непосредственно, так и через свои производные, воздействуя на карбонильную группу фосфолипидов мембран, вызывая перекисное окисление липидов и, вероятно, восстановление трехвалентного железа в активных центрах геминовых ферментов в двухвалентное [5]. Под влиянием восстановленного железа (миоглобин, гемоглобин) происходит образование гидроксил-радикала и гидроксил-аниона, что сопровождается мощным окисляющим действием, приводящим к повреждению не только липидов клеточных мембран, но и белков ионных каналов, структурных белков клетки, ферментов, что ведет к гибели клеток. Кроме того, повреждение клеток происходит за счет избытка в них ионизированного кальция, а также под влиянием активизированных фагоцитов.
Несмотря на восстановление кровотока в магистральных сосудах, тканевая перфузия в зоне сдавления после декомпрессии усиливается незначительно. Это обусловлено сохраняющимися микроциркуляторными нарушениями. Более того, восстановление кровотока на фоне повышенной сосудистой проницаемости приводит к быстрому нарастанию локального отека и повторному снижению перфузии пораженной зоны. Частичное восстановление венозного оттока сопровождается массивным поступлением в системную циркуляцию токсичных метаболитов (лактат, эндоперекиси, кинины, олигопептиды, гистамин), продуктов цитолиза (миоглобин, тканевой тромбопластин, калий, протеазы), активированных факторов свертывания.
Как уже указывалось, в пораженном участке после декомпрессии секвестрируется большое количество жидкости, что обусловливает развитие гиповолемии [11], особенно при сопутствующей кровопотере, и гемоконцентрации. В сочетании с болевым синдромом, метаболическим ацидозом, действием некоторых вазоактивных веществ (кинины) это может привести к развитию шока, клинические проявления которого могут возникнуть через несколько часов после декомпрессии.
Закономерным процессом в посткомпрессионном периоде является развитие ДВС-синдрома вследствие поступления в кровоток из пораженных тканей большого количества факторов свертывания и истощения противосвертывающей системы, что еще более усугубляет блокаду микроциркуляции в пораженной зоне. У подавляющего большинства пострадавших в раннем посткомпрессионном периоде развивается ОПН.
Диагноз и дифференциальный диагноз рабдомиолиза. Миоглобинемия и миоглобинурия. Миоглобинемия не проявляется без рабдомиолиза, однако рабдомиолиз не всегда сопровождается видимой миоглобинурией. Миоглобин является причиной изменения цвета мочи, но не изменяет цвет плазмы. Он вызывает характерное красно-коричневое окрашивание мочи (цвета портвейна или мясных помоев) даже при отсутствии гематурии. Тем не менее существует ряд ситуаций, приводящих к изменению цвета мочи, что может создавать затруднения в интерпретации этого явления.
Причины окрашивания мочи:
1) миоглобинурия: рабдомиолиз;
2) гемоглобинурия: гемолиз (механическое повреждение, иммунологическое повреждение, структурная хрупкость эритроцитов, микроангиопатия);
3) гематурия: почечная патология, постренальная патология;
4) экзогенные факторы: употребление в пищу красной свеклы, лекарственные препараты (витамин В12, рифампицин, фенолфталеин, фенитоин), метаболиты (билирубин, порфирин).
При травме, вызвавшей развитие рабдомиолиза, могут повреждаться почки и мочевыводящие пути, однако наличие гематурии у травматических больных абсолютно не исключает наличия миоглобинурии. Тем не менее миоглобин быстро и непредсказуемо элиминируется путем метаболизма в печени, и, следовательно, его определение в плазме и моче не является надежным и чувствительным диагностическим тестом. Гемоглобин структурно и функционально схож с миоглобином. Хотя молекулярный вес гемоглобина (64 600 D) значительно выше молекулярного веса миоглобина (18 800 D), он все же способен проникать через гломерулярный барьер и индуцировать развитие ОПН. Поэтому принципиально важно дифференцировать причины окрашивания мочи в красный цвет (табл. 2).
Креатинкиназа. Креатинкиназа широко представлена в поперечно-полосатой мускулатуре. При дезинтеграции мышечных клеток она высвобождается в кровоток. Установлено наличие многочисленных ее подтипов. В процессе рабдомиолиза в системный кровоток выделяется чрезвычайно большое количество фермента, специфичного для поперечно-полосатой мускулатуры (фракция ССММ). Уровень активности этой фракции может достигать 100 000 IU/мл и более. Общая скорость ее метаболизма и удаления из кровотока низкая, поэтому высокое содержание в плазме сохраняется достаточно долго и более постоянно, чем концентрация миоглобина. На основании этого более достоверным и надежным критерием диагностики рабдомиолиза считается определение уровня активности креатинкиназы, чем концентрации миоглобина.
Профилактика ОПН при рабдомиолизе. Главной задачей при рабдомиолизе является борьба с факторами, служащими причиной развития ОПН: гиповолемией, канальцевой обструкцией, ацидурией, высвобождением свободных радикалов.
При развивающемся РМ идеальным считается применение раствора, содержащего 77 ммоль/л Na+ и 75 ммоль/л бикарбоната натрия [38]. Эта комбинация может быть дополнена инфузией 15% раствора маннитола (при сохраненном диурезе) со скоростью 10 мл/час.
Инфузионная стратегия у пациентов с угрожающим или развившимся РМ предполагает следующие мероприятия:
— найти вену на свободной конечности, даже если пострадавший еще не извлечен из-под завала;
— наладить как можно раньше инфузию; рекомендуется перед извлечением пациента перелить не менее 1 л растворов;
— предпочтительная комбинация переливаемых растворов (2 л): 1 л изотонического раствора хлорида натрия + 1 л 5% раствора глюкозы + 100 мл бикарбоната натрия. При отсутствии возможности постоянного наблюдения за больным объем инфузий должен составлять 3-6 л в день; при гарантированном постоянном наблюдении за пострадавшим — инфузия до 10 л в день;
— при сохраненном диурезе (более 20 мл/час) добавляют инфузию 15% раствора маннитола со скоростью 10 мл/час.
Гиповолемия является следствием секвестрации воды в мышцах и должна предупреждаться «агрессивной инфузионной терапией» [11]. Для достижения объемного равновесия количество вводимой пострадавшему жидкости должно составлять 10 л в день и более. В случаях когда мышцы сдавлены в результате травмы, очень важно начинать инфузионную терапию до извлечения пострадавшего из-под завала [33]. Нельзя применять в качестве инфузионных сред растворы, содержащие калий или лактат.
 2006/St7/Untitled-3.gif)
Примерно 50% всего назначенного натрия может быть перелито в виде бикарбоната. Это позволяет устранить ацидоз, обусловленный высвобождением ионов водорода из поврежденных мышц, предупредить блокаду канальцев почек миоглобиновыми цилиндрами и кристаллами мочевой кислоты и снизить риск гиперкалиемии. Единственным недостатком применяемого бикарбоната натрия является снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке.
Добавление маннитола в инфузионную программу обоснованно по следующим причинам:
— маннитол увеличивает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации;
— маннитол является осмотическим агентом, привлекающим жидкость в сосудистое русло из интерстициального пространства и способствующим устранению гиповолемии;
— возрастание диуреза под влиянием маннитола предупреждает обструкцию канальцев почек миоглобином и мочевой кислотой;
— маннитол является «уборщиком» свободных радикалов.
Петлевые диуретики (фуросемид, торсемид, буметанид) также увеличивают канальцевый ток жидкости и снижают риск осаждения миоглобина, несмотря на то что они одновременно «закисляют» мочу и увеличивают потери кальция. В отличие от маннитола их применение более безопасно в фазе развернутой ОПН на фоне резкого снижения диуреза и устраненной гиповолемии.
С целью снижения скорости продукции мочевой кислоты и ограничения свободнорадикального повреждения клеток предлагается использовать аллопуринол.
Другим производным пурина, показанным при лечении больных с РМ, является пентоксифиллин, который способен увеличивать капиллярный кровоток, снижать адгезивные свойства нейтрофилов и выработку цитокинов.
Важной терапевтической задачей является устранение гиперкалиемии, которая у больных с РМ может достигать угрожающих жизни значений. Лечение гиперкалиемии следует начинать при уровне сывороточного калия более 6,0 ммоль/л; угроза жизни больного появляется при содержании калия в сыворотке в пределах 7 ммоль/л и выше, что сопровождается характерными изменениями ЭКГ. Хотя консервативные мероприятия позволяют переместить калий из внеклеточного во внутриклеточное пространство, при нарушении функции почек они дают временный эффект, поэтому стойкая и быстро нарастающая гиперкалиемия является показанием для экстренного гемодиализа.
Следует помнить и о том, что хотя гипокальциемия является частым осложнением в начальной фазе рабдомиолиза, все же она обычно не нуждается в коррекции, поскольку это повышает риск образования внутримышечных депозитов кальция. Показанием для ее устранения является появление судорожной готовности у больного [38].
Таким образом, рабдомиолиз — это разнообразное по этиологии и выраженности клинических проявлений патологическое состояние, в развитии которого могут участвовать не только многочисленные заболевания и патологические состояния, но и воздействия ятрогенного характера. Следовательно, у врачей многих специальностей должна быть высокая настороженность в отношении вероятности его развития при необъяснимом ухудшении состояния больного, особенно при наличии способствующих этому факторов.
Список литературы
1. Богович П.В., Канус И.И., Миронов Л.Л., Приступа В.Ч. Острая почечная недостаточность при синдроме позиционного сдавления // Тез. докл. IV съезда анестезиологов и реаниматологов Республики Беларусь. — Гродно, 2000. — С. 6-7.
2. Богович П.В., Миронов Л.Л. Синдром позиционного сдавления: причины развития и прогноз в зависимости от локализации // Тез. докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. — С.-Петербург, 2000. — С. 25-26.
3. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: В 2 томах: Пер. с англ. — М.: Мир, 1993. — Т. 1. — 384 с., ил.
4. Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдавления. — М., 1993. — С. 7.
5. Румянцев А.Г., Крыжановский А.И., Масчан А.А. Патогенез и лечение краш-синдрома у детей // Педиатрия. — 1991. — №8. — С. 87-93.
6. Симоненков А.П., Федоров В.Д. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови // Анестезиол. и реаниматол. — 1998. — №3. — С. 32-35.
7. Ярмагомедов А.А. Клинико-технологическая классификация краш-синдрома, осложненного острой почечной недостаточностью // Вестн. инт. терапии. — 2000. — №2. — С. 52-55.
8. Abraham B., Cahana A., Krivosic-Herber R.M., Perel A. Malignant hyperthermia susceptibility: Anaesthetic implications and risk stratification // Q. J. Med. — 1997. — Vol. 90. — P. 13-18.
9. Adiseshiah M., Round J.M., Jones D.A. Reperfusion injury in skeletal muscle: A prospective study in patients with acute limb ischemia and claudication treated by revascularisation // Br.J.Surg.— 1992. — Vol. 79. — P. 1026-1029.
10. Barrett S.A., Mourani S., Villareal C.A. et al. Rhabdomyolysis assotiated with status asthmaticus // Crit. Care Med. — 1993. — Vol. 21. — P. 151-153.
11. Better O.S., Stein J.H. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 322. — P. 825-829.
12. Brumback R.A., Feeback D.L., Leech R.W. Rhabdomyolysis following electrical injury // Semin. Neurol. — 1995. — Vol. 15. — P. 329-334.
13. Brumback R.A., Feeback D.L., Leech R.W. Rhabdomyolysis in childhood: A primer on normal muscle function and selected metabolic myopathies characterized by disordered energy production // Pediatr. Clin. North. Am. —1992. — Vol. 39. — P. 821-858.
14. Bywaters E.G.L., Beall D. Crush injuries with impairment of renal function // Br. Med. J. — 1941. — Vol. 1. — P. 427-432.
15. Bywaters E.G.L., Popjak G. Experimental crushing injury: Peripheral vascular collapse and other effects of muscle necrosis in the rabbit // Surg. Gynecol. Obstet. — 1942. — Vol. 75. — P. 612‑627.
16. Eiser A.R., Neff M.S., Slifkin R.F. Acute myoglobinuric renal failure: A consequence of the neuroleptic malignant syndrome // Arch. Intern. Med. — 1982. — Vol. 142. — P. 601-603.
17. Felig P., Wahren J. Fuel homeostasis in exercise // N. Engl. J. Med. — 1975. — Vol. 293. — P. 1078-1084.
18. Gabow P.A., Kaehny W.D., Kelleher S.P. The spectrum of rhabdomyolysis // Medicine (Baltimore). — 1982. — Vol. 61. — P. 141-152.
19. Grossman R.A., Hamilton R.W., Morse B.M. et al. Nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure // N. Engl. J. Med. — 1974. — Vol. 291. — P. 807-811.
20. Holt S., Moore K. Pathogenesis of renal failure in rhabdomyolysis: The role of myoglobin // Exp. Nephrol. — 2000. — Vol. 8. — P. 72-76.
21. Jermain D.M., Crismon M.L. Psichotropic drug-related rhabdomyolysis // Ann. Pharmacother. — 1992. — Vol. 26. — P. 948-954.
22. Knochel J.P. Catastrophic medical events with exhaustive exercise: «with collar rhabdomyolysis» // Kidney Int. — 1990. — Vol. 38. — P. 709-719.
23. Knochel J.P. Hypophosphatemia and rhabdomyolysis // Ann. J. Med. — 1992. — Vol. 92. — P. 455-457.
24. Koffer A., Friedler R.M., Massry S.G. Acute renal failure due to nontraumatic rhabdomyolysis // Ann. Intern. Med. — 1976. — Vol. 85. — P. 23-28.
25. Lameire N., Matthys E., Vanholder R. et al. Causes and prognosis of acute renal in elderly patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 1987. — Vol. 2. — P. 316-322.
26. Lane J.T., Boudreau R.J., Kinlaw W.B. Disappearance of muscular calcium deposits during resolution of prolonged rhabdomyolysis-induced hypercalcemia // Am. J. Med. — 1990. — Vol. 89. — P. 523-525.
27. Lopez J.R., Linares N., Cordovez G., Terzic A. Elevated myoplasmic calcium in exercise-induced equine rhabdomyolysis // Pfl. Arch. — 1995. — Vol. 430. — P. 293-295.
28. Lopez J.R., Rojas B., Gonzales M.A., Terzic A. Myoplasmic Ca2+ concentration during exert ional rhabdomyolysis // Lancet. — 1995. — Vol. 345. — P. 424-425.
29. Marais G.E., Larson K.K. Rhabdomyolysis and acute renal failure induced by combination lovastain and gemfibrozil therapy // Ann. Intern. Med. — 1990. — Vol. 112. — P. 228-230.
30. Odeh M. The role of reperfusion-induced injury in the pathogenesis of the crush syndrome // N. Engl. J. Med. — 1991. — Vol. — 324. — P. 1417-1422.
31. Poels P.J.E., Gabreлls F.J.M. Rhabdomyolysis: A review of the literature // Clin. Neurol. Neurosurg. — 1993. — Vol. 95. — P. 175-192.
32. Rizzi D., Basile C., Di Maggio A. et al. Clinical spectrum of accidental hemlock poisoning: Neurotoxic maniphestations, rhabdomyolysis and acute tubular necrosis // Nephrol. Dial. Transplatnt. — 1991. — Vol. 6. — P. 939-943.
33. Ron D., Taitelman U., Michaelson M. et al. Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis // Arch. Intern. Med.— 1984. — Vol. 144. — P. 277-280.
34. Rutecki G.W., Ognibene A.J., Geib J.D. Rhabdomyolysis in antiquity: From ancient descriptions to scientific explanation // Pharos. — 1998. — Vol. 61. — P. 18-22.
35. Schwaber M.J., Liss H.P., Steiner I., Brezia M. Hazard of sauna after strenuous exercise // Ann. Intern. Med. — 1994. — Vol. 120. — P. 441-442.
36. Slater M.S., Mullins R.J. Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma and surgical patients: A review // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 186. — P. 693-716.
37. Tonin P., Lewis P., Servidei S., Di Mauro S. Metabolic causes of myoglobinuria // Ann. Neurol. — 1990. — Vol. 27. — P. 181-185.
38. Vanholder R., Sever M.S., Erek E., Lomeire N. Rhabdomyolysis // J. Am. Soc. Nephrol. — 2000. — Vol. 11. — P. 1553-1561.
39. Wisweswaran P., Guntupalli J. Rhabdomyolysis // Crit. Care Clin. — 1999. — Vol. 15. — P. 415-428.
40. Woodrow G., Brownjohn A.M., Turney J.H. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis // Renal Fail. — 1995. — Vol. 17. — P. 467-474.
41. Zager R.A. Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure // Kidney Int. — 1996. — Vol. 49. — P. 314-326.