Газета «Новости медицины и фармации» 12(218) 2007

Проблема достижения контроля бронхиальной астмы (БА) является по-прежнему «темой дня» для большинства ученых, занимающихся БА. Исследования, посвященные контролю, преодолению симптомов БА, в последнее время появляются все чаще на страницах зарубежных и отечественных журналов. Хорошо известны публикации, посвященные исследованию AIRE (Rabe, 2000), в котором показано, что полный контроль БА достигался только в 5 % случаев, причем исследовались преимущественно благополучные в отношении медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения европейские страны. Последние исследования ACT-теста, представляющего собой краткий вопросник (5 вопросов) для изучения уровня контроля БА, показали весьма низкие результаты, причем выяснилось, что уровень контроля переоценивают как пациенты, так и их лечащие врачи [1].

Проблема достаточного с точки зрения врача и пациента преодоления симптомов болезни носит нередко философский характер. Действительно, врач не может и не должен (и справедливо не хочет) контролировать поведение пациента вне пределов лечебного учреждения. Вне врачебного кабинета человек из пациента превращается в обычного гражданина со своими радостями и горестями, проблемами, недостатками, талантами и преимуществами. В этом отношении врачу, который занимается лечением больного БА, следует понимать, что астма для болеющего — лишь одна из многих проблем, которые жизнь ставит перед человеком. Даже при тяжелой астме, сопровождающейся постоянными проявлениями болезни, у человека имеется масса других обстоятельств, которые заставляют его так же переживать, беспокоиться и мучиться, как и по поводу астмы (а во многих случаях и гораздо больше). Поэтому нередко на болезни как основной проблеме жизни сосредоточиваются только в кабинете врача, а ее актуальность снижается, как только человек выходит из лечебно-профилактического учреждения.

Эти соображения не имеют научного доказательства, однако они следуют из практической работы с пациентами. В то же время есть основания предположить, что в ближайшем будущем с помощью определенных инструментов исследования они получат научное подтверждение. Более того, такие доказательства получены в других областях медицины, в частности в кардиологии. Е.В. Садальской и соавт. (отдел клинической психологии ЦПЗ РАМН) было показано, что в группе больных лабильной артериальной гипертензией (то есть на стадии возможного обратного развития и потенциально хорошего терапевтического эффекта при соблюдении режимов поведения и лекарственного лечения) проблема здоровья отнюдь не является основной и уступает место вопросам, связанным с активной деятельной жизнью, интересной работой, материальной обеспеченностью.

Тем не менее врач, работающий с пациентами, страдающими БА, на мой взгляд, должен учитывать указанные обстоятельства.

Возвращаясь к контролю БА с точки зрения исследователя, необходимо сказать, что изучение этого вопроса касалось в основном проведения параллели между неадекватной базисной терапией и отсутствием контроля. Делался вывод о том, что наращивание лекарственного лечения с помощью базисных препаратов приведет к улучшению течения болезни, причем этот постулат получал подтверждение в контролируемых исследованиях (GOAL) [3]. Исследований течения болезни у пациентов, которые получают адекватную, по современным представлениям, базисную терапию, на популяционном уровне в реальной жизни не проводилось.

В 2006 г. M. Partridge и соавт. была опубликована статья, посвященная исследованию INSPIRE (BMC Pulmonary Medicine. — 2006. — 6. — 13). Исследование заключалось в том, что пациентов, находящихся на базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и/или длительнодействующими β₂-агонистами (БАДД; включая фиксированные комбинации), опрашивали по телефону по поводу течения их заболевания. Пациентов отбирали по базам данных врачей общей практики и специалистов в одиннадцати странах Западной Европы и Северной Америки. Телефонные опросы основывались на структурированных анкетах, проводились независимыми интервьюерами на родном для пациентов языке. Респондентам задавались вопросы о том, какое лечение астмы они используют, существовала ли потребность в медицинском вмешательстве за последний год, какова частота обострений и нарушений физической и социальной активности из-за астмы.

В табл. 1 представлены демографические и медицинские характеристики больных, а также результаты самооценки здоровья пациентами.

Для оценки контроля астмы был использован вопросник ACQ (Asthma Control Questionnaire). Пациентов просили оценить течение болезни за последние 7 дней и ответить на каждый вопрос 7-балльной шкалы Ликерта, в которой 0 — отсутствие ухудшений, а 6 — максимальное ухудшение. По результатам опроса пациентов разделили на тех, у которых астма контролировалась хорошо, недостаточно и не контролировалась. Всего было интервьюировано 3415 человек.

Несмотря на то что всем пациентам назначались постоянно ИГКС для поддерживающей терапии и большинство пациентов пользовались БАДД в качестве сопутствующей терапии, 74 % опрошенных применяли по крайней мере одну ингаляцию β₂-агониста короткого действия (БАКД) в качестве неотложной терапии каждый день в течение 7 дней до начала опроса. В незапланированной медицинской помощи (госпитализация) в результате приступа астмы 51 % опрошенных пациентов нуждались по крайней мере 1 раз за последний год (за год в среднем число незапланированных визитов к врачу составило 3,1).

Большинство пациентов (n = 3047; 89 %) имели периоды ухудшений за последний год (в среднем — 11,8). Даже пациенты с хорошо контролируемой астмой сообщали об ухудшениях (в среднем 6,3 в год). В целом 42 % пациентов оценили свое последнее ухудшение как тяжелое, 45 % — как средней тяжести и 13 % — как легкое. По сообщениям пациентов, 27 % ухудшений, случившихся за последний год, были тяжелыми.

Собственные сообщения пациентов о том, насколько хорошо они оценивали уровень своего контроля астмы в течение недели, предшествующей интервью, противоречат полученным данным вопросника ACQ. В группе пациентов с недостаточно контролируемой астмой 87 % классифицировали свой контроль астмы за этот период как «относительно хороший»; более того, 55 % пациентов с неконтролируемой астмой оценили уровень контроля астмы как «относительно хороший».

Интересно отношение пациентов к изменению лечения во время ухудшения состояния. Всего 29 % пациентов констатировали, что их врач объяснил им ступенчатый подход к базисному лечению, 52 % пациентов увеличивали дозу базисных препаратов, несмотря на отсутствие советов со стороны врача. В то же время при этом основными препаратами были β₂-агонисты короткого действия, причем их употребление увеличивалось в 4 раза.

Интересно также отношение пациентов к возможности контролировать свое состояние. Так, 2992 (88 %) пациента констатировали, что они были очень или совершенно уверены в том, что смогут проконтролировать ухудшения самостоятельно, не обращаясь к врачу. Многие (n = 1858; 54 %) были обеспокоены приемом большого количества препаратов при хорошем самочувствии или в период отсутствия видимых симптомов. Большинство пациентов сообщили, что они использовали свои препараты по необходимости и в период появления симптомов пытались контролировать астму сами, не консультируясь с врачом. Почти 70 % пациентов также были согласны с тем, что они предпочитали корректировать поддерживающую терапию ИГКС / комбинированными препаратами для изменения состояния, то есть принимали меньше препаратов при хорошем самочувствии и больше при ухудшениях. Они утверждали, что хотели немедленного облегчения симптомов. 90 % (n = 3075) и 85 % пациентов (n = 2898) были уверены в своем достаточно хорошем знании астмы, чтобы предпринять шаги по предупреждению ухудшения симптомов (табл. 2).

Таким образом, в данном уникальном исследовании было показано, что большинство пациентов склонны брать на себя ответственность при ухудшении симптоматики болезни. Причем это касается и базисной терапии, хотя в большей степени изменение лечения заключается в повышении суточной дозы БАКД. При этом люди, страдающие БА, склонны переоценивать уровень контроля своей болезни, что является важным фактором в объяснении частых обострений заболевания, несмотря на достаточную, с точки зрения врача, базисную терапию. Следует подчеркнуть, что данное исследование проводилось у людей с подтвержденным диагнозом БА, причем все они принимали базисную терапию. Выводы, сделанные в данном исследовании, играют важную роль в разработке подхода к лечению, ориентированного больше на пациента, чем на болезнь per se.

Одним из методов увеличения кооперативности и улучшения контроля астмы может быть комбинированное применение ИГКС и БАДД как для базисной терапии, так и по принципу скорой помощи [5].