Газета «Новости медицины и фармации» 22 (302) 2009
Вернуться к номеру
Некоторые аспекты терапии сосудистых когнитивных нарушений
Сосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных нарушений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выраженность вариабельна: от минимальных по своим проявлениям расстройств высших мозговых функций до степени собственно деменции. В 1994 году группа авторитетных мировых ангионеврологов предложила термин «сосудистые когнитивные расстройства» (англ. vascular cognitive impairment) для обозначения нарушений высших мозговых функций вследствие цереброваскулярной патологии. Считается, что он отражает весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосудистую деменцию, легкие и умеренные сосудистые когнитивные нарушения и другие варианты церебральных васкулопатий, приводящих к нарушениям высших мозговых функций. Такой подход открывает возможности более активной патогенетически оправданной терапии на додементной стадии цереброваскулярной недостаточности. В связи с этим в настоящее время значительное внимание уделяется сосудистым умеренным когнитивным нарушениям.
Сосудистые умеренные когнитивные нарушения встречаются у 10 % лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушений у пожилых, не достигающих степени деменции. Когнитивные нарушения отмечаются у 30–70 % больных, перенесших инсульт, приводя к ограничениям в повседневной жизни.
В большинстве случаев сосудистые умеренные когнитивные нарушения рассматриваются как преддементная форма сосудистой деменции. По результатам длительных клинических исследований (K. Rockwood et al., 2005; C. Wentzel et al., 2001), в течение 5 лет после постановки этого диагноза у 46 % больных развилась деменция. Восстановление когнитивных функций у этой категории больных происходит редко. Однако в литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет лишь у 12 % больных с когнитивными нарушениями сосудистого генеза развилась деменция, а состояние 88 % больных не ухудшилось. Имеются данные, свидетельствующие о том, что почти у трети больных возможно восстановление когнитивных функций до уровня возрастной нормы.
Тем не менее сосудистые умеренные когнитивные нарушения считаются прогностически неблагоприятными (G.B. Frisoni et al., 2002). В частности, смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции. За период наблюдения 32 ± 8 месяцев летальный исход вследствие различных причин наступил у 30 % больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза и сосудистой деменцией (за этот период времени не умер ни один больной среди пациентов с когнитивными нарушениями первично-дегенеративного генеза). Еще более удручающие цифры были получены при наблюдении продолжительностью 40 месяцев: за этот период времени умерли 50 % больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией.
Клиническая картина
Патоморфологической основой сосудистых когнитивных нарушений являются лакуны и микроинфаркты (в области базальных ганглиев, стволе головного мозга и мозжечке), периваскулярные крибриформные изменения и выраженные атеросклеротические изменения церебральных сосудов.
Для сосудистых умеренных когнитивных нарушений в отличие от когнитивных расстройств первично-дегенеративного генеза не столь характерно наличие в дебюте мнестических расстройств, они чаще дебютируют с нарушений поведения. Есть данные, свидетельствующие о более значительном нейропсихологическом дефекте при сосудистом генезе когнитивных нарушений, включая внимание, речь, мнестические и исполнительные функции. Кроме того, течение сосудистых когнитивных нарушений может быть флюктуирующим, в анамнезе у больных нередко имеется указание на транзиторные ишемические атаки. Наличие у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами лакун по данным МРТ сопровождается нарушением исполнительных функций, в основе которого лежит синдром разобщения кортикальных и субкортикальных структур.
Среди клинических особенностей умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза следует отметить экстрапирамидные расстройства, особенно ригидность и брадикинезию, положительные рефлексы орального автоматизма, нарушения равновесия и ходьбы. Геми- или монопарез у этой категории больных встречается редко (в 17 % случаев).
Важно заметить, что характер когнитивных нарушений на преддементной стадии сосудистой деменции может напоминать дефект на преддементной стадии болезни Альцгеймера, включая нарушения в мнестической сфере. Однако даже на этой стадии можно попытаться провести дифференциальную диагностику этих двух состояний, поскольку для преклинических случаев сосудистой деменции более характерны нарушения исполнительных функций, а для ранних стадий болезни Альцгеймера — речевые расстройства.
Рассматривают два варианта сосудистых умеренных когнитивных нарушений. При первом, с выраженными диффузными изменениями белого вещества полушарий головного мозга, в клинической картине доминируют нарушения исполнительных функций, а второй вариант связан с инфарктами и повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения.
Терапевтические мероприятия
В многочисленных исследованиях показано, что немаловажное значение имеет доклиническая, первичная и вторичная профилактика. Доклиническая профилактика включает общие мероприятия, такие как активная интеллектуальная и физическая деятельность, средиземноморская диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, витаминная поддержка. Первичная профилактика предусматривает выявление и контроль факторов риска с целью предотвращения развития цереброваскулярной патологии. Показано, что контроль над артериальной гипертензией в несколько раз уменьшает вероятность развития инсульта, а следовательно, и вероятность появления интеллектуально-мнестических нарушений сосудистого генеза. Вместе с тем контроль факторов риска очень существенен и при уже развившемся сосудистом поражении головного мозга, в том числе и с признаками когнитивных нарушений, что составляет вторичную профилактику. Например, в исследовании PROGRESS показано, что прием комбинации периндоприла и индапамида сопровождался снижением риска развития деменции на 12 %, а развития постинсультной деменции — на 34 %. Не менее важным является и контроль других наиболее значимых факторов риска: сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, гиперлипидемии, гипергомоцистеинемии.
Перед назначением препаратов для коррекции когнитивных нарушений необходимо проанализировать влияние лекарственных средств, принимаемых больным по поводу сопутствующих заболеваний. Следует помнить, что вызвать ухудшение интеллектуально-мнестических функций могут центральные холинолитики (циклодол, паркопан), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), нейролептики (аминазин, галоперидол), барбитураты, препараты бензодиазепинового ряда (диазепам, оксазепам, альпразолам), антигистаминные препараты.
У пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами широко применяются вазоактивные препараты: ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин, винпоцетин, гинкго билоба), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), альфа-адреноблокаторы (ницерголин). В частности, ницерголин используется в клинической практике уже более 30 лет. Под воздействием ницерголина уменьшается мозговое сосудистое сопротивление, увеличивается мозговой кровоток, уровень потребления глюкозы и кислорода мозговой тканью в зонах ишемии. По данным многочисленных клинических исследований, наряду с прямым вазодилататорным эффектом благодаря α-блокирующему действию ницерголин оказывает стимулирующее действие на катехоламиновый обмен (особенно допаминовой и мезолимбической систем), улучшает клеточный метаболизм в нейронах и астроцитах, повышая утилизацию глюкозы и кислорода и активируя церебральную цитохромоксидазу, оказывает антиагрегантный эффект (снижает АДФ-, коллаген- и адреналининдуцированную агрегацию тромбоцитов), снижает вязкость крови и повышает деформируемость эритроцитов, повышает скорость мозгового кровотока и снижает резистивность церебральных сосудов. Нейропротекторные свойства ницерголина проявляются в способности стимулировать обратный захват глутамата и препятствовать развитию опосредованных глутаматом нейротоксических эффектов при гипоксии, оказывать антиапоптозный, нейротрофический эффекты, регулировать обмен кальция в нервной ткани. Одним из важных эффектов ницерголина является влияние на холинергическую нейронную трансмиссию за счет ингибирования ацетилхолинэстеразы и повышения активности холинергических неокортикальных нейронов. По-видимому, это обусловливает один из важнейших клинических эффектов этого препарата — улучшение познавательной деятельности, активацию памяти, внимания, коррекцию поведенческих расстройств при деменции. Терапевтический эффект ницерголина был показан у пациентов с деменцией различной этиологии (B. Winblad et al., 2008). После приема ницерголина по 30 мг 2 раза в день на протяжении 2 месяцев у 89 % пациентов регистрировалось улучшение когнитивных и поведенческих функций, которое сохранялось или становилось более выраженным по истечении 12 месяцев. Сочетание вазотропного, метаболического, ноотропного, нейропротекторного, нейромедиаторного, антиагрегантного эффектов обусловливает его эффективность у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями.
При когнитивных нарушениях различного генеза, в том числе и сосудистого, назначаются и нейрометаболические препараты, которые повышают выживаемость нейронов при различных патологических состояниях, воздействуя на непосредственные механизмы церебрального повреждения.
По данным многочисленных исследований, нейрохимической основой сосудистых когнитивных нарушений является ацетилхолинергическая недостаточность. Причиной ее возникновения является ишемическое поражение перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят в том числе ацетилхолинергические аксоны. Поэтому препараты с ацетилхолинергическими свойствами показаны при наличии когнитивных нарушений как дегенеративной, так и сосудистой и смешанной этиологии. Еще одна группа препаратов, применяемая у данной категории пациентов, — ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы.
Патогенетически обоснованным считается применение антагонистов NMDA-рецепторов.
На поздних стадиях сосудистых когнитивных расстройств могут присоединяться аффективные и поведенческие симптомы. В таких случаях необходима коррекция доз ингибиторов ацетилхолинэстеразы, антагонистов NMDA-рецепторов. При отсутствии эффекта назначаются атипичные нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины короткого действия.
В заключение следует отметить, что в целом лечение сосудистых когнитивных расстройств представляет сложную задачу, поскольку должно проводиться дифференцированно, с учетом определенных терапевтических принципов:
Подготовила Наталия Куприненко