Газета «Новости медицины и фармации» 21 (301) 2009

Важность Hemophilus influenzae как этиологического фактора острого бронхита подчеркнута тем, что в МКБ Х пересмотра выделена отдельная нозологическая группа — J20.1: острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева — Пфейффера).

H.influenzae локализуется в верхних дыхательных путях, и у детей его авирулентные штаммы могут выделяться из носоглотки в 30–50 % случаев. При этом от 1 до 33 % детей являются носителями. В целом этот возбудитель относится к роду Haemophilus, насчитывающему 16 видов, а ведущее значение в развитии различных патологических состояний имеет именно H.influenzae типа b (ХИБ). ХИБ вместе с пневмококковой инфекцией вызывает до половины случаев воспаления легких и бронхита у детей в возрасте до 5 лет. Чрезвычайно актуальна роль ХИБ в этиологии бактериального менингита, эпиглоттита и пневмонии. Стратегическим направлением ВОЗ в борьбе с ХИБ-инфекцией является вакцинация, а с 2006 года вакцинация против ХИБ включена в Национальный календарь прививок Украины.

Также весьма интересен Кокрановский обзор A.R. Foxwell, A.W. Cripps Haemophilus influenzae oral vaccination against acute bronchitis (Cochrane Review, 1999, Oxford), в котором показано, что прием вакцины из нетипируемых штаммов Haemophilus influenzae снижает частоту и тяжесть рецидивов бронхита.

В принципе, острый бронхит представляет собой острое самокупирующееся, самоизлечивающееся заболевание, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Важно консультировать ребенка и персонал, который за ним ухаживает, о необходимости поддержания адекватной гидратации, обильного питья, так как снижение гидратации приводит к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушает ее отхождение. Необходимо инструктировать родителей, персонал, который ухаживает за ребенком, о важности адекватного увлажнения воздуха, обратить внимание на устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дым, пыль). Питание должно соответствовать возрасту ребенка, быть обогащенным витаминами.

При этом непростым является вопрос, который ежедневно стоит перед клиницистом, — каковы показания к антибиотикотерапии при остром бронхите у детей, в частности в педиатрическом стационаре. Так, в утвержденном МЗ Украины приказом от 13.01.2005 № 18 Протоколе оказания медицинской помощи детям по специальности «детская пульмонология» показания к назначению антибиотиков при остром бронхите у детей следующие: 1) дети первых 6 месяцев жизни; 2) тяжелое течение бронхита (нейротоксикоз и др.); 3) наличие отягощенного преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др.); 4) наличие активных хронических очагов инфекций (тонзиллит, отит и др.); 5) подозрение на наслоение бактериальной инфекции: лихорадка с температурой тела выше 39 °С; вялость, отказ от пищи; выраженные симптомы интоксикации; наличие одышки; асимметрия хрипов; лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Поскольку при остром заболевании обычно отсутствуют данные о возбудителе у конкретного больного, выбор препарата прежде всего базируется на рекомендациях эмпирической стартовой терапии с учетом возможной этиологии болезни и чувствительности возможного возбудителя в данном регионе. О правильном выборе антибиотика свидетельствует быстрое наступ­ление эффекта лечения. Применяют препараты цефалоспоринового ряда, защищенные пенициллины и макролиды.

По данным RMBC (ГК «Ремедиум», 2008), в аптечном секторе насчитывается 355 торговых наименований системных антибиотиков, из них в госпитальном секторе — 293, а на долю антибиотиков цефалоспоринового ряда приходится 29 % от общего объема продаж десятки лидеров в аптечном секторе и более 64 % — в госпитальном секторе.

В большинство международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии и бронхита ввиду высокой активности против пневмококков и гемофильной палочки входят аминопенициллины и цефалоспорин

ІІ поколения цефуроксим. В современном мире широкого использования антибиотиков клиницист не может не считаться с глобальной проблемой растущей антибиотикорезистентности — например, имеет место глобальный рост резистентности гемофильной палочки к аминопенициллинам и ко-тримоксазолу.

Очень важно помнить о проблеме гастроинтестинальной безопасности лекарственных средств, применяемых в детской практике. Одним из путей решения этой задачи является создание пролекарств (Prodrugs), к которым относится цефуроксима аксетил. Это пролекарство является стабильным дериватом цефуроксима для внутреннего применения и при приеме метаболизируется в стенке кишки до активного соединения — цефуроксима. Создание пролекарств позволяет улучшить проницаемость и оральную абсорбцию препарата, защитить активное вещество от разрушения, решить вопросы кислотной чувствительности, мембранной проницаемости, токсичности, неприятного вкуса, длительности действия, обеспечить высокую скорость всасывания и минимизировать риск гастроинтестинальных побочных действий, в том числе дисбиоза кишечника и антибиотик- ассоциированной диареи.

Другая важная задача, стоящая перед современной стационарной педиатрией, — широкое внедрение схем ступенчатой антимикробной терапии, то есть двухэтапное применение антиинфекционных препаратов близкой химической структуры с переходом от парентерального на пероральный путь введения с учетом клинического состояния пациента (sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, deescalation therapy). В классическом варианте ее суть заключается в том, что лечение должно начинаться с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует в возможно более короткие сроки перейти на пер­оральный путь приема этого же препарата.

Первые работы по ступенчатой терапии появились в медицинской литературе еще в 1970-е гг., когда T. Tetzlaff и соавт. (1978), C. Prober, A. Yaeger (1979) в своих работах показали клиническую эффективность ступенчатого подхода при лечении остеомиелита и инфекционного артрита, используя различные парентеральные и пер­оральные бета-лактамные антибиотики. Ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии впервые была проведена в 1985 г. F. Shann и соавт., которые использовали у детей Папуа и Новой Гвинеи тактику последовательного назначения хлорамфеникола в парентеральной, а затем и в пероральной лекарственных формах. Спустя два года R. Quintiliani и соавт. (1987) научно обосновали этот новый подход к применению антибактериальных препаратов. Таким образом, ступенчатая терапия в лечении инфекционной патологии авторитетно рекомендуется вот уже более двадцати лет.

Ступенчатая терапия приводит к сокращению длительности парентерального введения противомикробного препарата, значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Преимущества такой терапии как для пациента, так и для здравоохранения очевидны: это и уменьшение количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск постинъекционных осложнений, и возможность выписаться из стационара раньше и продолжить лечение в домашних условиях, что способствует снижению риска нозокомиальной инфекции и лучшей психологической и социальной адаптации больного. Особенно это актуально в педиатрии, где сама инъекция представляет собой серьезную психологическую травму для больного ребенка.

Следует помнить и о фармакоэкономических показателях лечения (снижение затрат в связи с меньшей стоимостью пероральных антибиотиков, с устранением дополнительных затрат на введение парентеральных препаратов: специальные медицинские принадлежности (шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки, дезинфектанты и др.); стерилизация; рабочее время среднего медперсонала; терапевтический лекарственный мониторинг; утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов).

К сожалению, несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу различных причин (прежде всего — сложившихся стереотипов) она не всегда широко применяется на практике. По данным R. Quintiliani и соавт. (1991), до 75 % госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пер­оральный путь введения антибактериальных препаратов.

Основные условия безопасного перехода на пероральную терапию как второй этап лечения известны. Прежде всего перевод пациента на пероральный антибиотик должен осуществляться в сроки, когда удается убедительно продемонстрировать адекватный клинический и лабораторный ответ больного на начатую парентеральную терапию. Кроме того, у пациента должна быть нормальная гастроинтестинальная абсорбция. Предпочтение при переходе с парентерального на пероральный прием следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью, ее необходимо учитывать и при определении оптимальной дозы. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что концентрация препарата в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя.

Классической схемой ступенчатой терапии является применение цефуроксима внутривенно или внутримышечно с переходом на пероральный прием цефуроксима аксетила. Это один из наиболее широко применяемых цефалоспоринов, который выпускается в формах как для парентеральных инъекций, так и для перорального приема. Следует напомнить, что цефуроксима аксетил является пролекарством и после приема внутрь он быстро гидролизируется в слизистой оболочке тонкой кишки до активного вещества — цефуроксима. При его применении внутрь в дозе 500 мг уже через 3 часа в крови обнаруживается максимальная концентрация цефуроксима (от 4 до 8 мг/л); в легочной ткани его концентрация после приема такой же дозы составляет 2,2–3,8 мг/л, что превышает МПК для основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей.

К цефуроксиму чувствительны ведущие возбудители инфекций дыхательных путей — S.pneumoniae, H.influenzae, а известный российский ученый, член-корреспондент РАМН, профессор Л.С. Страчунский подчеркивал: «Цефуроксим более активен, чем цефалоспорины I поколения, в отношении H.influenzae, M.catarrhalis, включая бета-лактамазопродуцирующие штаммы, E.coli, P.mirabilis, P.vulgaris и др., но так же, как и цефалоспорины I поколения, активен по отношению к стрептококкам, стафилококкам, включая MRSA».

К тому же цефуроксим отличает высокий профиль безопасности. По данным профессора А.П. Викторова (2006), на цефалоспорины аллергические реакции встречаются реже, чем на антибиотики пенициллинового ряда, а в соответствии со степенью риска аллергических реакций цефалоспорины располагаются в таком порядке (по убыванию риска): цефтриаксон > цефоперазон > цефокситин > цефтазидим > цефотаксим > цефуроксим. Таким образом, цефуроксим в ряду других цефалоспоринов в этом отношении находится в наиболее выигрышном положении. В современной практике широко применяются такие препараты цефуроксима, как Цефумакс для парентерального и Цефутил для перорального приема.

Цефумакс (цефуроксим) в виде порошка для приготовления раствора для инъекций и инфузий выпускается по 750 и 1500 мг цефуроксима натрия во флаконе. При внутримышечном введении 750 мг цефуроксима натрия Cmax в плазме крови достигается через 30–40 мин после введения и составляет 35–40 мкг/мл. При внутривенном введении 750 мг препарата в течение 30 мин уровень цефуроксима в плазме крови составляет 51 мкг/мл на момент окончания инфузии. Более 95 % цефуроксима выводится почками не метаболизируясь, при этом экскреция цефуроксима равномерно распределена между клубочковой фильтрацией (50 %) и канальцевой секрецией (50 %). Около 90 % цефуроксима выводится с мочой через 6 ч после внутримышечной инъекции и 96 % — через 24 ч. Около 33 % цефуроксима связывается с белками плазмы крови. Терапевтические концентрации цефуроксима достигаются, в частности, в плевральной жидкости, а также в мокроте.

Вводят Цефумакс внутривенно или внутримышечно. Для в/в введения во флакон, содержащий 750 мг цефуроксима, добавляют 6 мл воды для инъекций; во флакон, содержащий 1,5 г препарата, добавляют 15 мл воды для инъекций. Для в/м введения к 750 мг препарата добавляют 3 мл воды для инъекций, осторожно встряхивают до образования непрозрачной суспензии. Для приготовления инфузионного раствора к 1,5 г препарата добавляют 50 мл воды для инъекций, 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида.

Детям в возрасте до 3 месяцев суточная доза препарата Цефумакс вводится за 2–3 введения из расчета 30–60 мг/кг массы тела/сут, при необходимости доза может быть повышена до 100 мг/кг массы тела/сут. Детям в возрасте старше 3 месяцев Цефумакс назначают из расчета 30–60 мг/кг массы тела/сут, при необходимости доза может быть повышена до 100 мг/кг массы тела/сут.

Суточная доза распределяется на 3–4 введения. Взрослым Цефумакс назначают в дозе 750 мг 3 раза в сутки. При инфекциях тяжелой степени дозу повышают до 1,5 г 3 раза в сутки. При необходимости кратность введения Цефумакса может быть увеличена до 4 раз с 6-часовым интервалом. Суточная доза составляет 3–6 г, максимальная суточная доза — 6 г.

Цефутил (цефуроксима аксетил) — полусинтетический цефалоспориновый антибиотик II поколения для перорального применения. Форма выпуска — таблетки, которые содержат 125, 250 и 500 мг цефуроксима аксетила. Это неактивное соединение, которое быстро гидролизуется в слизистой оболочке стенки тонкой кишки с образованием активного цефуроксима, быстро всасывающегося в кровь, и не вызывает дисбактериоз кишечника. Применение Цефутила после приема пищи значительно повышает биодоступность препарата. После перорального приема Цефутила пиковая концентрация в плазме достигается через 2–3 часа. На протяжении 24 часов препарат выводится в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения составляет 1,2 часа. При инфекции дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет применяют по 125 мг 2 раза в сутки, от 2 до 12 лет — 250 мг 2 раза в сутки, а дети старше 12 лет или с массой тела более 50 кг должны лечиться дозами, которые рекомендуют для взрослых: 250–500 мг 2 раза в сутки. Цефутил принимается внутрь с пищей или сразу после приема пищи.

В Киевской городской детской клинической больнице № 2 — клинической базе кафедры педиатрии № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца накоплен опыт ступенчатой антимикробной терапии острых бронхитов у детей в возрасте от 3 до 14 лет, которые имели показания к антимикробной терапии в условиях стационара согласно критериям, изложенным в приказе МЗ Украины № 18 от 13.01.2005. Цель работы — изучить эффективность и безопасность ступенчатой антибиотикотерапии с использованием Цефумакса (цефуроксима) парентерально на первом этапе и Цефутила (цефуроксима аксетила) перорально на втором этапе у детей с острым бронхитом в условиях педиатрического стационара.

Под нашим наблюдением находились 30 детей в возрасте от 3 до 14 лет с диагнозами «острый бронхит» (14 детей) и «острый обструктивный бронхит» (16 детей), клинически состояние детей при поступлении оценивалось как тяжелое (12 детей) или среднетяжелое (18 детей). Дети были госпитализированы в клинику на 3-и–5-е сутки заболевания и в большинстве случаев не получали на дому антибактериальную терапию (лишь 3 детей получали амоксициллин и 1 ребенок получал амоксициллин/клавулановую кислоту). В исследование не включали детей до 3 лет, детей с заболеваниями почек и/или печени, с известным иммунодефицитом, аллергическими реакциями на прием цефалоспоринов или других бета-лактамных антибиотиков в анамнезе.

Всем детям проводили общеклинический и биохимический анализ крови, а также рентгенографию органов грудной клетки с целью дифференциального диагноза. Бактериологическое обследование проводили при появлении влажного кашля с мокротой.

Дети получали Цефумакс внутривенно (12 детей) или внутримышечно (18 детей) в течение 4 дней (2 детей), 3 дней (19 детей), 2 дней (9 детей) с последующим переходом на пероральный прием Цефутила. Цефумакс дозировали из расчета 30–60 мг/кг массы тела/сут в 3 введения. Цефутил назначали в дозе 250 мг 2 раза в сутки внутрь с пищей. Общая длительность антимикробного лечения составила в среднем 7 дней.

Перевод на пероральный антибиотик осуществлялся, когда лечащий врач был убежден в том, что получен адекватный клинико-лабораторный ответ на начатую парентеральную терапию Цефумаксом. Эти критерии включали нормализацию температуры тела, отсутствие одышки, уменьшение клинических проявлений интоксикационного синдрома, некоторое уменьшение кашля, отсутствие тошноты и рвоты, тенденцию к нормализации первоначальных изменений со стороны крови, в частности количества лейкоцитов, сдвига лейкоцитарной формулы влево и скорости оседания эритроцитов.

Рентгенологически диагноз острого бронхита, острого обструктивного бронхита был подтвержден у всех детей, а контрольная рентгенография в конце курса стационарного лечения была проведена по показаниям у 6 детей.

Кроме антибактериальной терапии, 4 ребенка получали дезинтоксикационную инфузионную терапию (по показаниям), а дети с острым обструктивным бронхитом (16 пациентов) — трайфед экспекторант (трипролидина гидро­хлорид, псевдоэфедрина гидрохлорид и гвайфенезин). Также использовались физиотерапевтические методы лечения и терапия сопутствующих заболеваний (у 4 детей имел место острый гайморит, у 3 детей — острый средний отит, у 4 детей — ацетонемический синдром).

Эффективность лечения оценивали по регрессии клинической симптоматики (уменьшение интоксикационного синдрома, нормализация температуры тела, уменьшение кашля, выделения мокроты), а также изменению физикальных данных со стороны легких, нормализации лабораторных показателей и, по показаниям, рентгенологической картины. Безопасность и переносимость лечения оценивали на основании клинической симптоматики, связанной с возможными побочными явлениями, а также лабораторных показателей (биохимического анализа крови, копрограммы).

В результате клинического обследования выявлено преобладание респираторного и интоксикационного синдромов. Регистрировались жалобы на общую слабость (19 детей), потливость (6 детей), снижение аппетита (12 детей). Кашель имел место у всех детей. Одышка отмечалась у 18 пациентов, среди которых преобладали дети с острым обструктивным бронхитом.

У детей с острым бронхитом нами перкуторно отмечалось сохранение легочного звука, иногда с небольшим коробочным оттенком. Аускультативная картина варьировала от жесткого дыхания до обилия разнокалиберных влажных и сухих хрипов, обычно уменьшающихся или исчезающих после откашливания. У детей с острым обструктивным бронхитом нами отмечался коробочный оттенок легочного звука, а у 6 детей отмечались и небольшие участки укорочения перкуторного тона, при рентгенографии диагноз пневмонии был исключен, и данные явления расценены нами как субсегментарные ателектазы. Аускультативно у всех выслушивалось удлинение и усиление выдоха, на выдохе — сухие свистящие хрипы, немногочисленные мелкопузырчатые хрипы и значительное количество крупнопузырчатых влажных хрипов. Изменения периферической крови были представлены лейкоцитозом (14 детей), сдвигом лейкоцитарной формулы влево (12 детей), повышением СОЭ (28 детей).

Клинические симптомы оценивали по балльной шкале. Степень интоксикации: интоксикация отсутствует — 0 условных баллов, легкая — 1 балл, среднетяжелая — 2 балла, тяжелая — 3 балла. Одышка: отсутствует — 0 баллов, незначительная — 1 балл, умеренная — 2 балла, выраженная — 3 балла. Выраженность кашля: отсутствие кашля — 0 баллов, редкий — 1 балл, частый — 2 балла, очень частый — 3 балла. Аускультативные данные: везикулярное дыхание — 0 баллов, жесткое дыхание, единичные хрипы — 1 балл, немногочисленные хрипы — 2 балла, многочисленные хрипы — 3 балла.

У детей уже на 3-и сутки уменьшились признаки интоксикации, у некоторых пациентов уменьшилась интенсивность кашля, он стал менее изнуряющим, в ряде случаев он стал более влажным и стала легче отходить мокрота. Исчезла или значительно уменьшилась одышка, нормализовался сон, улучшился аппетит. В конце курса лечения интоксикация расценена в 1 условный балл у одного ребенка с хроническим тонзиллитом в декомпенсированной форме. Одышки в конце курса лечения не было ни у одного ребенка, а незначительный кашель — у двоих пациентов, причем он не сопровождался изменениями общего состояния детей, аускультативно у них отмечалось жесткое дыхание. График температурной кривой у детей, получавших ступенчатую терапию, отражал один из важных критериев перевода детей на пероральный этап антибиотикотерапии.

У всех детей в конце курса лечения отмечалась нормализация гематологических показателей со стороны количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Контроль биохимического анализа крови (почечные и печеночные пробы) патологических изменений не выявил. При копрологическом исследовании изменения микробиоценоза кишечника выявлено не было. Микробиологическое исследование мокроты проведено у 12 детей, при этом выделенные микроорганизмы во всех случаях были чувствительны к цефуроксиму. Контрольная рентгенография у тех детей, которым она проводилась (6 пациентов), показала, что у всех детей отмечалась нормализация рентгенологической картины. У 7 детей, которые имели острый гайморит и/или острый средний отит, на 7-й день лечения оториноларинголог констатировал нормализацию соответствующей клинической картины.

Все дети на втором этапе лечения не получали инъекций, что значительно повышало их качество жизни и устраняло необоснованную психологическую травму — это подтверждалось результатами анкетирования больных и их родителей.

Клинически в конце курса лечения состояние всех детей расценивалось как удовлетворительное. Аллергических реакций не было выявлено ни в одном случае. Препараты Цефумакс и Цефутил хорошо переносились детьми. Побочные действия не выявлены.

В целом результаты данного исследования подтверждают результаты фундаментального исследования Е.И. Юлиша, Ю.А. Сороки, Ю.А. Левченко (2007), в котором изучалась антибиотикорезистентность распространенных ответственных патогенов внебольничных инфекций респираторного тракта у детей. Микробиологическое исследование проводилось методом сбора индуцированной мокроты путем ингаляции через небулайзер 3% раствора NaCl. Критериями пригодности мокроты для бактериологического исследования являлось наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре как минимум 20 полей зрения мазка, окрашенного по Граму (под увеличением × 100). При этом выделены Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae в диагностически показательных количествах (от 106 до 5 × 105 бактерий в 1 мл). В качестве стартовой антибактериальной терапии больные получали Цефутил. Авторами убедительно продемонстрирована высокая чувствительность микрофлоры к Цефутилу.

Цефутил (цефуроксима аксетил) как цефалоспорин ІІ генерации по сравнению с цефалоспоринами І поколения отличается такой особенностью, как выраженная активность в отношении микроорганизмов семейств Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis при сопоставимой активности в отношении грамположительных кокков. Это обусловлено тем, что цефуроксим обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам, продуцируемым грамотрицательными возбудителями.

Другая особенность — доза препарата не является определяющей для клинического эффекта цефуроксима, более важной является длительность взаимодействия антибиотика с микроорганизмом. Доказано, что концентрация цефуроксима, превышающая МПК в 2–4 раза, должна сохраняться около 50 % времени между введениями, а повышение МПК, к примеру, до 20 раз не будет сопровождаться увеличением выраженности клинического эффекта. Цефумакс (цефуроксима натрий) предназначен исключительно для парентерального введения, так как натриевая соль цефуроксима практически не всасывается при приеме внутрь. При периоде полувыведения, составляющем около 80 мин, терапевтическая концентрация цефуроксима сохраняется на протяжении 5–8 ч в зависимости от величины дозы. Это определяет 3–4-кратное введение цефуроксима натрия.

Цефутил (цефуроксима аксетил) в форме таблеток, напротив, после приема внутрь хорошо всасывается и быстро гидролизуется в слизистой оболочке кишечника и крови в цефуроксим (биодоступность цефуроксима аксетила повышается до 50 % при приеме во время еды). В результате плавного повышения концентрации цефуроксима при применении цефуроксима аксетила увеличивается время экспозиции антибиотика с микроорганизмом, что позволяет использовать двукратный режим дозирования препарата (по 250–500 мг).

Таким образом, цефуроксим в виде натриевой соли для парентеральной формы (Цефумакс) и в виде перорального цефуроксима аксетила (Цефутил) является эффективным и безопасным антимикробным лекарственным средством для стационарного лечения детей с острым бронхитом. Применение его препаратов в виде ступенчатой схемы антибиотикотерапии обладает рядом клинических, экономических и психологических преимуществ. Этот подход, в частности, решает актуальную на сегодняшний день проблему лечения инфекций, вызванных H.influenzae. Оба препарата цефуроксима (Цефумакс и Цефутил) удобны для педиатрической практики и рекомендуются для клинического использования.