Журнал "Хвороби та антибіотики" 2 (2) 2009

По данным ВОЗ, ежегодно около 40 млн человек в мире заболевают инфекционными болезнями, подавляющее большинство которых, до 90 %, составляют грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). В среднем в течение года каждый взрослый болеет гриппом или острым респираторным заболеванием (ОРЗ) 2 раза, школьник — 3, дети дошкольного возраста — 6 раз. В годы эпидемий грипп обусловливает около 40 % общей заболеваемости ОРВИ. В целом же острые респираторные заболевания в течение года могут поражать около 20 % населения страны [1]. В последние годы мы стали свидетелями не только появления новых для людей инфекционных агентов, но и модификации штаммов возбудителей уже известных инфекционных болезней, которые угрожают новыми пандемиями, наиболее яркими примерами чего являются ВИЧ­инфекция, вспышки SARS, птичьего гриппа и свиного гриппа, чрезвычайно актуального в этом году.

К сожалению, до сих пор лечение гриппа и ОРЗ остается в основном симптоматическим, что обусловлено крайне малым количеством препаратов, действующих на этиологические агенты. Например, в рекомендациях ВОЗ 2009 г. по вопросам профилактики и лечения вирусной инфекции гриппа А (H1N1) подчеркивается, что имеющейся в настоящий момент информации по использованию противовирусных препаратов с лечебной и профилактической целью недостаточно и клиницисты должны принимать решения на основе клинической и эпидемиологической оценки, а также исходя из вреда и преимуществ профилактики/лечения пациента. В отношении текущей вспышки гриппа А (H1N1) в Соединенных Штатах Америки и Мексике национальные и местные органы здравоохранения для лечения и профилактики болезни рекомендуют применять озелтамивир и занамивир, к которым вирус гриппа А (H1N1) сохраняет чувствительность, в то же время прием амантадина и ремантадина не рекомендуется в связи устойчивостью к этим препаратам [2].

Эти факты обусловливают интерес врачей к средствам патогенетической терапии, в первую очередь иммунотерапии, поскольку именно состояние иммунологической реактивности организма в значительной степени определяет течение и исход инфекционных, в том числе и вирусных заболеваний.

Согласно современной гипотезе, естественная иммунная защита организма рассматривается как высокоорганизованная противоинфекционная система, и с этой точки зрения она является многообещающей мишенью для лечебных манипуляций. Данное направление лечения и профилактики инфекционных заболеваний приобретает особую актуальность еще и в связи с тем, что состояние здоровья современного человека характеризуется снижением иммунологической реактивности и, как следствие, увеличением числа острых и хронических заболеваний, вызванных патогенными и условно­патогенными (оппортунистическими) микроорганизмами [3].

Такое положение вещей предопределило появление иммуномодулирующих средств, направленных на стимуляцию или, наоборот, ингибирование того или иного звена иммунной системы, за счет чего происходит стимуляция защитных механизмов организма­хозяина против возбудителей инфекционных заболеваний.

Согласно существующему подходу, выбор иммуномодулятора — препарата для направленного воздействия на иммунную систему — должен осуществляться с учетом общих принципов иммунотерапии. Основным требованием для иммуномодулятора является, помимо собственно иммуномодулирующего действия, отсутствие способности индуцировать иммунопатологические реакции; кроме того, иммуномодуляторы также не должны потенцировать такой эффект у других медикаментов. «Идеальный» иммуномодулятор также должен обладать клинически доказанной высокой противовирусной активностью, иметь естественное происхождение, что существенно повышает безопасность препарата за счет уменьшения частоты побочных и канцерогенных эффектов, не вызывать привыкания. Необходимыми качествами приемлемости кандидата в «идеальные» иммуномодуляторы также являются предсказуемость фармакодинамики/фармакокинетики за счет изученности метаболизма препарата и путей его выведения из организма, отсутствие клинически значимых межлекарственных взаимодействий и вследствие этого — высокая совместимость с другими препаратами, применяемыми для лечения инфекционных и воспалительных заболеваний. Предпочтительными качествами считаются легкость доставки препарата в область назначения и возможность его использования непарентеральным путем.
К классическим иммуномодуляторам можно отнести цитокины или их аналоги (синтетические или рекомбинантные). Однако цитокины имеют ряд существенных недостатков, ограничивающих их широкое клиническое применение: токсичность, непредсказуемость фармакологического поведения и наличие у них плейотропного (множественного) эффекта. Также необходимо подчеркнуть, что эффективность экзогенных цитокинов ограничена у лиц со сниженным иммунитетом в связи с отсутствием у таких больных соответствующих эффекторных клеток или с нарушениями активации лимфоцитов. К негативным особенностям фармакокинетики/фармакодинамики цитокинов относятся короткий период полураспада экзогенных цитокинов и необходимость применения высоких доз для достижения терапевтического эффекта [3, 4].

Все вышеперечисленное дало толчок к поиску более безопасных препаратов иммуномодулирующего действия. К иммуномодуляторам можно отнести синтетические аналоги инозина, предшественниками которых являются природные пурины. Типичным представителем препаратов этого класса является Гропринозин^® (инозина пранобекс, выпускаемый Гродзиским фармацевтическим заводом «Польфа» Сп. з о.о., группа «Рихтер Гедеон») — комплексный синтетический препарат, сочетающий в себе свойства универсального иммуномодулятора с прямой противовирусной активностью в отношении широкого спектра ДНК­ и РНК­геномных вирусов. Активное вещество — инозина пранобекс (молекулярный комплекс инозин : 4­ацетамидобензойная кислота : N,N­диметиламино­2­пропанол в соотношении 1 : 3 : 3) оказывает прямое противовирусное и иммуномодулирующее действие. Прямое противовирусное действие обусловлено связыванием с рибосомами пораженных вирусом клеток, что замедляет синтез вирусной иРНК (нарушение транскрипции и трансляции) и приводит к угнетению репликации РНК­ и ДНК­геномных вирусов; опосредованное действие объясняется мощной индукцией интерферонообразования. Иммуномодулирующий эф­фект обусловлен влиянием на Т­лимфоциты (активизация синтеза цитокинов) и повышением фагоцитарной активности макрофагов. Под влиянием препарата усиливается дифференцирование пре­Т­лимфоцитов, стимулируется индуцированная митогенами пролиферация Т­ и В­лимфоцитов, повышается функциональная активность Т­лимфоцитов, в том числе их способность к образованию лимфокинов, нормализуется соотношение между субпопуляциями Т­хелперов и Т­супрессоров (восстанавливается иммунорегуляторный индекс CD4/CD8). ­Гропринозин^® значительно усиливает продукцию интерлейкина­2 лимфоцитами и способствует экспрессии рецепторов для этого интерлейкина на лимфоидных клетках; стимулирует также активность натуральных киллеров (NK­клеток); стимулирует активность макрофагов к фагоцитозу, процессингу и презентации антигена, что способствует увеличению антителопродуцирующих клеток в организме уже с первых дней лечения. Стимулирует также синтез интерлейкина­1, микробицидность, экспрессию мембранных рецепторов и способность реагировать на лимфокины и хемотаксические факторы. При герпетической инфекции значительно ускоряется образование специфических противогерпетических антител, уменьшаются клинические проявления и частота рецидивов. Препарат также предотвращает поствирусное ослабление клеточного синтеза РНК и белка в инфицированных клетках, что особенно важно для клеток, занятых в процессах иммунной защиты организма. В результате такого комплексного действия уменьшается вирусная нагрузка на организм, нормализуется деятельность иммунной системы, значительно активизируется синтез собственных интерферонов, что способствует устойчивости к инфекционным заболеваниям и быстрой локализации очага инфекции в случае его возникновения.

Препарат имеет высокую биологическую доступность, после внутреннего применения быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 ч; фармакологическое действие проявляется примерно через 30 мин и длится до 6 ч. Инозин метаболизируется по циклу, типичному для пуриновых нуклеозидов с образованием мочевой кислоты; другие компоненты выводятся почками в форме глюкуроновых и оксидированных производных, а также в неизмененном виде. Кумуляции в организме не выявлено. Полное выведение препарата и его метаболитов происходит через 48 ч [5].

Может назначаться в комплексной терапии в сочетании с антибиотиками, противовоспалительными и другими средствами.

В анатомо­терапевтическо­химической, т.е. международной системе (АТС) классификации лекарственных средств, ассоциированной ВОЗ, инозина пранобекс (Гропринозин^®) зарегистрирован как антивирусный препарат для системного использования (J05AX05) [6].

Имеются клинико­экспериментальные результаты оценки эффективности инозина пранобекса при ОРВИ, гриппе и при аллергических заболеваниях. Так, у 14 больных с хронической обструктивной болезнью легких Гропринозин^® [7] был использован для лечения ОРВИ в период развития клинических симптомов по 1 г 3 раза в день в течение 5–7 дней. По мнению автора, включение инозина пранобекса в комплексное лечение ОРВИ значительно сокращает длительность клинической манифестации заболевания с минимальными симптомами интоксикации и предотвращает осложненное течение ОРВИ. Применение инозина пранобекса для профилактики ОРВИ у 12 больных (50 мг/кг ежедневно или 3 раза в неделю в течение двух месяцев) способствовало существенному снижению частоты развития ОРВИ у часто болеющих лиц. Если эти пациенты все же заболевали, то у них ОРВИ протекала непродолжительно, с минимальными и легкими симптомами. Аналогичные позитивные клинические данные получены и в другой работе, когда инозина пранобекс был использован у 27 больных для лечения ангины на фоне ОРВИ [8].

Особенно интересен опыт применения Гропринозина^® у детей. Во­первых, проблема ОРВИ остается одной из самых актуальных в силу их высокой распространенности — показатели заболеваемости респираторного тракта в 5–6 раз превышают аналогичные показатели у взрослых. Во­вторых, выбор препаратов для лечения/профилактики ОРВИ у детей младшего возраста ограничен. Например, такой специфический, широко используемый при гриппе противовирусный препарат, как ремантадин, разрешен к применению только у детей старше 7 лет из­за его токсичности [9].

Особенный интерес представляют результаты исследования, показавшего эффективность ­Гропринозина^® у такой уязвимой категории пациентов, как дети, относящиеся к категории часто и длительно болеющих респираторной патологией. В исследовании И.Б. Ершовой и соавт., 2006, инозина пранобекс (Гропринозин^®) применялся в составе комбинированной терапии в сочетании с препаратом растительного происхождения, обладающим умеренной антибактериальной активностью (фитобиотик), у детей в возрасте от 3 до 15 лет. Использование инозина пранобекса ­(Гропринозин^®) в составе комбинированной терапии позволило достоверно сократить не только продолжительность основных клинических симптомов, а значит, и среднюю продолжительность заболевания, но и частоту госпитализаций. Кроме того, введение инозина пранобекса ­(Гропринозин^®) в схему лечения приводило к более легкому течению заболевания за счет увеличения удельного веса легких и неосложненных форм ОРВИ [9].

Следует помнить, что эффективность ­Гропринозина^®, как и других противовирусных средств, при острых вирусных инфекциях тем выше, чем раньше начат прием препарата (лучше в продромальный период или первые сутки заболевания). Такой подход позволит облегчить течение болезни и значительно сократить сроки реконвалесценции, предотвратить возможные осложнения, ограничить назначение антибактериальных и противовоспалительных средств [10].

Эффективность инозина пранобекса ­(Гропринозин^®) была доказана и у больных с другими вирусными инфекциями; в частности, И.З. Каримов, 2007, показал эффективность препарата при остром вирусном гепатите В, назначив его 14 пациентам ежедневно по 50 мг/кг в течение 5–10 дней на фоне традиционной терапии, 21 пациенту в группе сравнения назначалось традиционное лечение. Отмечено сокращение сроков в плане как регрессирования клинических симптомов, так и нормализации биохимических параметров, свидетельствующих об улучшении функции печени, что привело к снижению времени пребывания больных в клинике [11].

Инозина пранобекс (Гропринозин^®) широко применяется также при инфекционном мононуклеозе, разнообразных гинекологических заболеваниях, включая генитальный герпес, цитомегаловирусную, папилломавирусную инфекции, и при других сочетанных патологиях, таких как хламидиоз и уреаплазмоз [12–16].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о необходимости использования иммуномодулирующих средств для лечения и профилактики широкого круга инфекционных заболеваний, в первую очередь ОРВИ и гриппа. В качестве оптимального иммуномодулятора целесообразно использовать Гропринозин^® (инозина пранобекс), который инициирует продукцию интерферонов, интерлейкинов и других цитокинов, активирует иммунокомпетентные клетки, а также уравновешивает баланс клеточного и гуморального звена иммунной системы и таким образом выстраивает противовирусную защиту организма.

Материал подготовила Л.В. БОГУН,
к.м.н., доцент кафедры терапии ХМАПО