Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006
Вернуться к номеру
Противоотечная терапия в спинальной нейрохирургии
Авторы: Л.В. УСЕНКО, А.А. КРИШТАФОР, В.И. СЛИВА, Ю.С. НЕЖИВАЯ,
Днепропетровская государственная медицинская академия
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В работе изложена методика применения L-лизина эсцината в плановой и ургентной спинальной нейрохирургии. В результате проведенных исследований у 78 больных, разделенных на контрольную и основную группы, было показано наличие выраженного противоотечного действия L-лизина эсцината. Приведена шкала оценки поражения спинного мозга, использованная авторами для оценки динамики состояния пациентов.
Введение
Повреждения спинного мозга, представляя серьезную проблему как для пациента, так и для врача, являются одним из вопросов современной нейрохирургии и нейрореаниматологии, актуальность которых возрастает из года в год. Позвоночно-спинномозговая травма составляет от 0,7 до 4% от числа всех травм нервной системы (Н.Е. Полищук, Л.Л. Полищук, 2002). Такая достаточно высокая частота связана с растущей популярностью экстремальных видов спорта, постоянным ростом числа автомобилей и интенсификацией дорожного движения. Кроме того, не уменьшается и производственный травматизм. Травма шейного отдела спинного мозга составляет до 3% всех тяжелых травм (A.A. Shultz, K. Niejadlik, 2002).
Еще одним источником возможного поражения спинного мозга являются нейрохирургические операции. Патофизиологические механизмы повреждений спинного мозга при травме определяются наличием отека с элементами кровоизлияний, контузией, некрозом, разрывом спинного мозга. При этом отек может быть настолько обширным, что распространяется на несколько сегментов выше и ниже места травмы. При травматическом повреждении шейного отдела спинного мозга отек является одной из основных причин смерти пострадавших. При кровоизлиянии в вещество мозга быстро развивается его набухание.
В течении позвоночно-спинномозговой травмы выделяют пять периодов морфогенеза, определяющих последовательность деструктивных, дистрофических и восстановительных процессов:
— начальный острый период — 2-3 суток;
— ранний период — до 2 недель;
— промежуточный период — до 3 месяцев;
— поздний период — до 1 года;
— резидуальный период — через 1 год.
В начальном остром периоде происходят основные некротические и некробиотические изменения; в раннем периоде начинается очищение очагов первичного травматического некроза; в промежуточном — организация дефекта и начальное формирование соединительнотканного рубца; в позднем — рубцевание и формирование кист, ликвидация первичных осложнений и возникновение новых нейродинамических расстройств; в резидуальном — фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов (Н.Е. Полищук, Л.Л. Полищук, 2002).
 2006/st51/Untitled-1.gif)
Основные принципы неотложной помощи при повреждениях спинного мозга заключаются в профилактике и купировании нарушений дыхания, в стабилизации позвоночника, купировании спинального шока, а также в профилактике и лечении отека спинного мозга. Важность профилактики и купирования отека спинного мозга обоснована высокой патогенетической значимостью этого состояния в летальности спинальных больных.
Методы профилактики и купирования отека спинного мозга включают:
— метилпреднизолон — раннее введение (до 8 часов) больших доз (30 мг/кг) внутривенно болюсно, через 2-4 часа повторно в дозе 15 мг/кг, затем по 5 мг/кг каждые 4 часа в течение 48 часов после травмы;
— пентоксифиллин, реополиглюкин — для улучшения микроциркуляции;
— пирацетам в дозе 5-10 мл внутривенно;
— церебролизин по 15-30 мл внутривенно;
— лазикс в дозе 40-60 мг внутривенно или внутримышечно (при нарушении мочевыделительной функции).
В настоящее время из перечисленных методов профилактики и купирования отека спинного мозга в соответствии с принципами доказательной медицины подтверждена эффективность только введения метилпреднизолона. Однако поиск новых методов профилактики и терапии отека спинного мозга продолжается. В этой связи заслуживает внимания отечественный препарат L-лизина эсцинат.
Рядом авторов экспериментально и клинически доказаны следующие эффекты препарата: эндотелиотропное и венотоническое действие, улучшение венозного и лимфатического оттока, противовоспалительное, умеренное противоболевое и антиагрегантное действие, нормализация микроциркуляции и улучшение трофики тканей. Эти свойства препарата на протяжении более 5 лет с успехом используются в лечении тяжелых черепно-мозговых травм как в клинике нейроанестезиологии и нейрореаниматологии Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И. Мечникова, так и в городских и районных больницах Днепропетровской области.
Материалы и методы
Нами L-лизина эсцинат включен в комплекс противоотечной терапии по следующей схеме.
А) С профилактической целью:
— до операции — по 10 мл 2 раза в сутки в течение 2 дней;
— перед операцией — 10 мл перед началом анестезии;
— после операции — 5-10 мл 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
Б) С лечебной целью:
— на догоспитальном этапе — по 15-20 мл;
— перед операцией — 10 мл перед началом анестезии;
— после операции — 5-10 мл 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
Для оценки эффективности данной схемы были обследованы 78 пациентов (табл. 1, 2).
 2006/st51/Untitled-2.gif)
Для оценки тяжести поражения спинного мозга часто используется шкала Франкеля, однако она не отражает всех аспектов поражения. Поэтому нами была модифицирована шкала диабетической полинейропатии Строкова и Козловой (табл. 3).
 2006/st51/Untitled-3.gif)
Кроме неврологического исследования больным проводилось клиническое и лабораторное обследование, рассчитывался средний объем клеток, оценивалась выраженность боли по шкале ВАШ.
Обследование проводилось на 5 этапах: до операции, через 1, 3, 7, 14 суток.
Результаты и их обсуждение
В результате оценивания по шкале ПСМ было определено, что при использовании L-лизина эсцината быстрее восстанавливаются температурная и болевая чувствительность, рефлексы с конечностей и мышечная сила, что свидетельствует о снижении угнетения спинного мозга (рис. 1, 2).
Сравнение динамики индекса поражения спинного мозга, рассчитанного по шкале ПСМ, между группами также подтверждает эффективность исследуемого препарата (рис. 3).
Анализ выраженности болевого синдрома показал, что применение L-лизина эсцината уменьшает боль, связанную с повреждением спинного мозга. С первых по третьи сутки после операции, то есть в период максимальной выраженности послеоперационного или посттравматического отека, у больных основной группы болевой синдром был почти в 2 раза менее выраженным (рис. 4).
Динамика показателя, отражающего средний объем клеток, также продемонстрировала положительный эффект исследуемого препарата (рис. 5). Начиная с третьих суток, у больных основной группы средний объем клеток не выходил за пределы нормальных значений, в то время как в контрольной группе этот показатель нормализовался только к 14-м суткам.
 2006/st51/Untitled-4.gif)
Таким образом, данные, полученные в ходе исследования, подтверждают, что применение L-лизина эсцината у больных с повреждением спинного мозга травматического генеза уменьшает выраженность его отека, что в конечном счете способствует уменьшению продолжительности госпитализации, инвалидизации и смертности пациентов с данной патологией.
Учитывая выраженность эффекта L-лизина эсцината у спинальных больных, в больницах Днепропетровской области внедрена методика применения этого препарата с первых часов после поступления больного, что позволило снизить летальность при травматических поражениях спинного мозга, хотя этот вывод нуждается в дополнительном исследовании.
Выводы
1. Включение L-лизина эсцината в комплекс интенсивной терапии раннего посттравматического периода при поражении спинного мозга оказывает выраженное противоотечное и косвенно — нейропротективное действие.
2. Раннее применение L-лизина эсцината оказывает более значимый клинический эффект, что позволяет рекомендовать его применение для профилактики и лечения отечного синдрома при поражении спинного мозга, начиная с догоспитального этапа.
Список литературы
1. Поворознюк В.В., Шеремет О.Б. Использование L-лизина эсцината в реабилитации больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вісник ортопедії, травматології та протезування. — 2003. — №3. — С. 25-29.
2. Полищук Н.Е., Полищук Л.Л. Неотложная помощь при черепно-мозговой и позвоночно-мозговой травмах // Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И.С. Зозули. — К.: Здоров’я, 2002. — С. 470-478.
3. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Збажанский Ю.В. Изучение эффективности L-лизина эсцината у новорожденных с перинатальным гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы // Новости медицины и фармации. — 2004. — №15 (155). — С. 10.
4. Стефанишин В.М. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината. Сборник статей. — Львов: Изд-во «Сполом», 2002. — 24 с.
5. Ткачева М.Ю., Гусак П.В., Гусак И.А. L-лизина эсцинат — эндотелиотропный препарат для новорожденных с перинатальными повреждениями центральной нервной системы // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2004. — №2 (д). — С. 203.
6. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Воротилищев С.М. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии // Новости медицины и фармации. — 2002. — №7‑8. — С. 3.
7. Черній В.І., Кардаш А.М., Страфун С.С. та ін. Застосування препарату L-лізину есцинат в нейрохірургії, травматології і ортопедії: Методичні рекомендації. — К.: Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова, 2004. — 33 с.
8. Shultz A.A., Niejadlik K. Особенности анестезии у больных со спинальной травмой // Секреты анестезии: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Дюк. — М.: МЕД-пресс-информ, 2005. — С. 300-306.