Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 4(16)-2009

Back to issue

Сучасні можливості оптимізації антихелікобактерної терапії

Authors: Степанов Ю.М., д.м.н., проф.; Власова О.М. Кафедра гастроентерології і терапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії

Categories: Family medicine/Therapy, Therapy

print version

Проблема лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих з Helicobacter pylori (Hp), залишається однією з найважливіших у сучасній гастроентерології. Уже понад 25 років минуло з моменту відкриття Нр, а пошук ефективних схем лікування триває, і головною метою його є не тільки покращення клініки або поява ремісії захворювання, а й повне знищення хелікобактерій. Крім того, Hp є першою бактерією, класифікованою Міжнародним агентством із дослідження раку при ВООЗ як канцероген, що має епідеміологічний зв’язок з аденокарциномою шлунка та MALT-лімфомою [11].

Хронічна інфекція Hp асоціюється з 3 потенціальними клінічними наслідками. Перший — простий, доброякісний гастрит — характеризується помірним пангастритом із незначним порушенням секреції соляної кислоти. Другий фенотип — дуоденальна виразка: переважає антральний гастрит із відносною недостатністю продукування кислоти слизовою оболонкою тіла шлунка. Ці хворі мають значне запалення слизової оболонки антрального відділу шлунка, збільшений рівень сироваткового гастрину, відносно здорову оболонку тіла шлунка та значно збільшену продукцію кислоти, за рахунок порушення інгібіторного контролю синтезу кислоти. Третій фенотип — шлунковий рак: домінує гастрит тіла шлунка, мультифокальна шлункова атрофія, гіпо- або ахлоргідрія, збільшений рівень гастрину і знижений пепсиногену І та відношення пепсиногену І/ІІ. Ці зміни зустрічаються в 1 % хворих та є наслідком хронічного запалення, викликаного інфекцією. Але пацієнти з дуоденальними виразками захищені від розвитку раку шлунка, бо ці два наслідки взаємовиключні [11].

У 1996 році відбувся перший Маастрихтський консенсус, на якому вперше були визначені рекомендації з діагностики та лікування хелікобактерної інфекції. Вони були підготовлені на основі літературних даних, базувались на наукових доказах, думці експертів та практикуючих лікарів [1]. У 2000 році відбувся другий Маастрихтський консенсус, на якому був прийнятий документ, що регламентує показання до лікування захворювань, асоційованих із Нр, та режими антихелікобактерної терапії [1].

Схеми терапії, рекомендовані Маастрихтом- 2, 2000, відомі як лікування першої та другої лінії. Перша лінія полягає в застосуванні інгібітору протонної помпи (ІПП) та двох антибіотиків (переважно кларитроміцину та амоксициліну) протягом 7 діб. Терапія другої лінії включає: вісмуту субцитрат або вісмуту субсаліцилат, інгібітор протонної помпи, тетрациклін та метронідазол. Ця схема зазвичай застосовується при первинній неефективності препаратів, що містять кларитроміцин, але не завжди допомагає при первинній неефективності засобів, які містять метронідазол. Тому вибір другої лінії лікування завжди залежить від попереднього лікування.

Так, у жовтні 2005 року в межах 13-го Об’єднаного європейського гастроентерологічного тижня був розроблений та прийнятий 3-й Маастрихтський консенсус. Його головною метою було переглянути порядок ведення Нр-інфікованих пацієнтів на основі порівняння результатів контрольованих досліджень й тим самим покласти початок глобальній кампанії «Здоровий шлунок».

Маастрихт-3, 2005, наголошує на тому, що основними тестами для діагностики Нр повинні бути С13-уреазний дихальний тест та антигенний фекальний тест, але поряд із цим відмічається, що проведення швидкого уреазного тесту і його позитивні результати є достатніми для застосування першої лінії ерадикаційної терапії. Показання до терапії були розширені й виглядають таким чином:

— виразкова хвороба в активній та неактивній фазі;

— MALT-лімфома;

— гастрит із морфологічними змінами слизової оболонки;

— атрофічні зміни слизової оболонки шлунка;

— стан після резекції з приводу раку шлунка;

— функціональна диспепсія;

— випадки раку шлунка в родині;

— тривале лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) ІПП;

— планована і здійснювана терапія нестероїдними протизапальними препаратами;

— стан після втручання з приводу виразкової хвороби;

— профілактика раку шлунка;

— інфіковані, які є родичами першої лінії хворим на рак шлунка;

— ішемічна хвороба серця;

— імунна тромбоцитопенія;

— нез’ясована залізодефіцитна анемія;

— недосліджувана диспепсія.

Схеми лікування залишаються попередніми, але тривалість застосування першої лінії рекомендовано збільшити до 14 діб. Доведено, що в цьому випадку ефективність ерадикації збільшується на 12 % порівняно з лікуванням протягом 7 днів [1].

Рекомендаціям з лікування за Маастрихтом-3 надається перевага, але є декілька рекомендацій інших груп з усього світу. Схему з використанням ІПП, кларитроміцину, амоксициліну рекомендують згідно з Маастрихтом-3 (2005), Американським коледжем гастроентерології (2006), Китайською групою (2003), Сінгапурською (2004), Бразильською (2004), Іспанською, Новозеландською, Азіатсько-Тихоокеанською групою. Схему «ІПП, кларитроміцин, метронідазол» згідно з рекомендаціями Маастрихта-3 (2005), Сінгапурської (2004) та Китайської груп (2003), Новозеландської, Азіатсько-Тихоокеанської груп призначають, коли резистентність до метронідазолу у країні менше ніж 40 %. Схема «ІПП, кларитроміцин, фуразолідон»  рекомендована Бразильською (2004) та Китайською групами (2003).

За Маастрихтом-3 виділяють терапію «порятунку»:

— ІПП, амоксицилін 3 г на добу впродовж 10–14 діб;

— ІПП, амоксицилін, рифабутин упродовж 7–10 діб;

— ІПП, вісмут, тетрациклін, фуразолідон упродовж 7 діб.

У 2007 році було опубліковано «Практичне керівництво Американського коледжу гастроентерології з ведення інфекції Helicobacter pylori». Автори W.D. Chey та B.М.Y. Wong доповіли, що ефективність ерадикаційної терапії тривалістю 7–10 діб, яка складається з ІПП, амоксициліну, кларитроміцину, знизилася до 70–85 % випадків. Але схема послідовної антихелікобактерної терапії показала досить добрі результати. Послідовна терапія складається з ІПП 2 рази на добу, амоксициліну 1 г 2 рази на добу протягом 5 діб; потім ІПП 2 рази на добу, кларитроміцин 500 мг і тинідазол 500 мг двічі на добу впродовж 5 діб. Дослідники також доповіли, що терапія «порятунку» з ІПП 2 рази на добу, амоксициліном 1 г 2 рази на добу, левофлоксацином 500 мг 2 рази на добу на цей час більш ефективна порівняно з раніше пропонованими схемами [15].

Таким чином, пошук шляхів оптимізації терапії триває й досі. Відомо, що ефективна дія антибіотиків забезпечується при підтриманні рН шлункового середовища в межах 4,0–6,0 на час проведення антихелікобактерної терапії. На сьогодні доведено, що найбільш стійка підтримка рН на необхідному рівні досягається шляхом включення в схеми терапії інгібіторів Н++-АТФаз (ІПП): омепразолу, лансопразолу, пантопразолу, рабепразолу, езомепразолу [3, 6]. Відомо, що вони забезпечують стійке й рівномірне підвищення рН шлунка, зростання концентрації антитіл до бактерій і збільшують період їх напівжиття, пригнічують активність уреази Нр і одну з її АТФаз, підвищують ефективність антибіотиків (більшість із них впливають на клітини, які діляться), відзначаються синергізмом до антибактеріальних препаратів, знижують протеолітичну активність шлункового соку, підвищують частоту ерадикації Нр у складі резервної терапії (за наявності резистентності бактерій до нітроімідазолів) [4, 13]. Ці механізми дії інгібіторів протонної помпи забезпечили цьому класу лікарських препаратів провідне місце в лікуванні кислотозалежних захворювань. Золотим стандартом лікування кислотозалежних станів є рабепразол. Був синтезований у 1996 році й досить швидко довів свої переваги. Рабепразол активується при рН шлунка 1,2 за 1,3 хв, у той час як омепразол — за 2 хв, пантопразол — за 4 хв. Омепразол забезпечує оптимальний для проведення антихелікобактерної терапії рН лише на 4–5-ту добу використання, тоді як рабепразол активується максимально швидко і забезпечує необхідний рН на першу добу лікування. Уже перша доза рабепразолу забезпечує 88 % від можливого зменшення кислотної секреції. Препарат метаболізується в основному неферментним шляхом, має більш низьку афінність до печінкової цитохром-Р450-ферментної системи. Рабепразол не вступає в міжлікарські взаємодії та може використовуватися з антацидами і диклофенаками. Препарат добре переноситься хворими та має мінімальну кількість побічних ефектів. Швидкість дії, відсутність «прориву», покращення якості життя хворих із першої доби прийому — це безсумнівні переваги рабепразолу.

Численні дослідження вчених різних країн світу дозволили довести, що знищення збудника за допомогою медикаментозних засобів приводить не тільки до зникнення клінічних симптомів, але й супроводжується відновленням ультраструктури клітин. Так, через 4–6 тижнів після ерадикації зникає інфільтрація епітелію і власної пластинки слизової оболонки шлунка поліморфноядерними лейкоцитами (тобто відмічається перехід гастриту в неактивну форму). Інфільтрація лімфоцитами і плазматичними клітинами власної пластинки слизової оболонки, редукція лімфоїдних фолікулів знижуються приблизно на 40 % через місяць після ерадикації Нр і досягають нормативних показників через 12 місяців. Ці зміни призводять до тривалої та стійкої ремісії захворювання [9].

Незважаючи на наявність загальновизнаних стандартів у лікуванні захворювань, асоційованих із Нр, існують певні труднощі в проведенні вдалої антихелікобактерної терапії [8].

По-перше, це пов’язане з неправильним призначенням лікування або із застосуванням препаратів-генериків, що не відповідають загальноприйнятим фармацевтичним критеріям GMP (Good Manufacturing Practice). Для успішної ерадикації Нр дуже важливими є такі властивості препаратів, як біодоступність і активність, оскільки головне — це їх місцева дія.

По-друге, велику роль відіграє резистентність Нр до призначуваних антибактеріальних препаратів, що значно зменшує ефективність ерадикації [4, 5]. Відомо, що за наявності резистентності до одного з препаратів для антихелікобактерної терапії частота ерадикації знижується на 30–50 %. У випадку резистентності до двох препаратів частота ерадикації не перевищує 10–15 %.

Серед антибактеріальних препаратів, що застосовують для проведення антихелікобактерної терапії, спостерігається найбільша частота первинної резистентності до метронідазолу й тинідазолу. Так, у деяких країнах Східної Європи вона досягає 50 % при допустимому бар’єрі раціонального застосування не більше ніж 30 %. В Україні існують попередні дані, отримані в наукових лабораторіях Києва та Харкова, згідно з якими рівень метронідазол-резистентності Нр перевищує 40 %. Показник резистентності Нр до макролідів, у першу чергу до кларитроміцину, суттєво нижчий. Але в країнах Європи він більший і становить до 20–35 %. Аналізуючи ці зміни, група дослідників (C. Gambaro et al.) клінічно довела, що призначення схеми ерадикації з використанням рабепразолу 20 мг, кларитроміцину 250 мг, метронідазолу 500 мг двічі на добу впродовж 7 діб має успіх у 85 % випадків. А за даними W.A. Stack, схема «рабепразол 20 мг, кларитроміцин 500 мг, метронідазол
500 мг» двічі на добу впродовж 7 діб має успіх у 100 % випадків.

Слід відзначити, що існує і вторинна резистентність до антибактеріальних препаратів, яка виникає після проведення невдалої ерадикації. За даними зарубіжних дослідників, вторинна резистентність Нр до метронідазолу складає 90–100 % [9, 12]. Це пов’язане зі зниженням проникності клітинної стінки або клітинної оболонки в найпростіших, внутрішньоклітинною трансформацією препарату та зниженням ступеня активності нітроредуктаз, підвищенням концентрації цитотоксичних продуктів метаболізму внаслідок зниження утворення комплексів з ДНК.

Також позитивний результат залежить і від самого пацієнта, а саме від дотримання приписів лікаря (комплайєнсу). Тому що велике значення для максимальної ефективності лікарських засобів має кратність і час їх прийому в потрібних дозах, термін лікування, відмова від вживання алкоголю на період лікування.

Узагальнюючи вищесказане, хотілося б підкреслити, що кількість хворих із захворюваннями, асоційованими з Нр, не зменшується, а число випадків невдалої ерадикаційної терапії невпинно збільшується.

Таким чином, незважаючи на наявність чітко встановлених методів діагностики та принципів проведення ерадикаційної терапії, в переважної більшості фахівців виникли нові запитання, пов’язані зі знищенням Нр, одним з яких є резистентність Нр до антибактеріальних препаратів.

Отже, застосування ерадикаційної терапії дозволило суттєво підвищити ефективність лікування захворювань, асоційованих з Нр, значно покращити якість життя хворих, але, враховуючи наявність вираженої резистентності до метронідазолу та антибіотиків, збільшення випадків невдалої ерадикації [1, 3, 9], необхідним є пошук альтернативного лікування. Отже, здавалося б, застосуємо нові групи антибіотиків і проблема Нр буде розв’язана. Проте використання «резервних» антибіотиків як препаратів першої лінії призведе до втрати їх ефективності не лише при гастроентерологічній патології, а й при позагоспітальних, нозокоміальних інфекціях, туберкульозі.

На сьогодні існує сучасний комплексний препарат з підвищеним антибактеріальним впливом — Орністат, що містить 20 мг рабепразолу, 500 мг кларитроміцину та 500 мг орнідазолу. Останній компонент належить до нітроімідазолів, і його особливістю є гальмування розвитку резистентності Нр за рахунок накопичення активного радикалу з атомом хлору — СН2-СІ, що шляхом пасивного транспорту проникає в бактерію [9]. Його мішенню в мікробній клітині є ДНК, РНК та клітинні білки. Продукти відновлення утворюють комплекси з ДНК, зумовлюють її деградацію, порушують процеси реплікації та транскрипції ДНК.

Доведено, що орнідазол відзначається високою антихелікобактерною активністю, більшою тривалістю максимальної дії, ніж метронідазол (3 і 1–2 години відповідно). Також в орнідазолу більш тривалий період напіввиведення, ніж у метронідазолу (відповідно 12–14 та 6–10 годин). Біодоступність обох препаратів практично однакова, але орнідазол меншою мірою зв’язується з білками плазми (15 %), ніж метронідазол (20 %), що викликає значно меншу кількість побічних явищ. Мінімальна інгібуюча концентрація для орнідазолу складає 10 мкг/мл, а для метронідазолу — 12 мкг/мл, що також підтверджує переваги першого. Крім того, серед переваг орнідазолу слід відзначити те, що він не має перехресної чутливості до метронідазолу. Так, первинна резистентність до орнідазолу не вище ніж 17 %, тобто резистентність Нр до орнідазолу виникає у 3–4 рази рідше, ніж до метронідазолу [13, 14]. Це дозволяє суттєво зменшити кількість побічних явищ, підвищити рівень ерадикації, що не завжди вдається здійснити при застосуванні ерадикаційних схем із метронідазолом та тинідазолом.

Також додатковий позитивний вплив на прихильність пацієнта до лікування може мати зручна форма випуску орнідазолу, яка дозволяє хворому кожну добу приймати вміст 1 блістера Орністату, при цьому кількість ліків розрахована на курс лікування, що, у свою чергу, збільшує економічну доступність даного препарату.

Раніше нами публікувався досвід використання в клінічній практиці Орністату та результати порівняння його з традиційною схемою, але актуальність цього питання обумовила нашу подальшу роботу у цьому напрямку. Дані, опубліковані раніше та накопичені в подальшій роботі, узагальнені нами та наведені в цій статті.

Ураховуючи вищесказане, метою даного дослідження є оцінка ефективності Орністату в лікуванні захворювань, асоційованих з Нр, порівняно з традиційною схемою (із двома антибіотиками).

Матеріали і методи досліджень

Для досягнення мети ми розробили план дослідження. Під спостереженням знаходилися 80 хворих віком від 18 до 55 років, із яких 45 жінок та 35 чоловіків.

Залежно від проведеного лікування хворі були розділені на дві групи. І група (n = 40) отримувала традиційну схему за Маастрихтом-3 (рабепразол 20 мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу та кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу протягом 10 діб). ІІ група (n = 40) отримувала Орністат (рабепразол 20 мг 2 рази на добу, орнідазол 500 мг 2 рази на добу та кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу) протягом 10 діб.

Всім хворим була виконана фіброгастродуоденоскопія (гастродуоденоскопами GJF-H20, GJF-04, Olimpus, Японія) з множинною гастробіопсією.

Стан кислотоутворюючої функції шлунка оцінювався шляхом проведення внутрішньо­шлункового багатогодинного рН-моніторингу за допомогою рН-метру Рг1-1 за методикою проф. В.М. Чернобрового.

Визначення Нр-бактерій здійснювалось за допомогою цитологічного методу в мазках-відбитках, що готували шляхом дотику поверхні біоптату до предметного скельця з утворенням його відбитка (touch cytology), висушували, фіксували над полум’ям протягом 20–30 с і відразу ж забарвлювали за Романовським — Гімзою. Препарати вивчали у світловому мікроскопі з використанням імерсійного об’єктива. Хелікоподібна флора забарвлювалась у синій колір і чітко візуалізувалась у препаратах. Також усім обстежуваним пацієнтам виконувався швидкий уреазний тест. При цьому реєстрували зміну забарвлення середовища, у яке занурювали біоптат, з жовтуватого на яскраво-рожеве через
20 хв, 1, 3 і 24 години. Отже, тест вважали позитивним при зміні кольору середовища і негативним у тому випадку, коли він залишався незмінним протягом 24 годин.

Відомо, що одним із найважливіших критеріїв ефективності лікування Нр-асоційованих захворювань є частота ерадикації Нр в слизовій оболонці шлунка, тобто вплив на одну з основних патогенетичних ланок — інфекцію Нр. Зрозуміло, що в ідеальних умовах було б доцільно при обстеженні кожного хворого застосовувати всі методи індикації хелікобактерної інфекції. Однак таке обстеження економічно нераціональне і в практичній діяльності просто неможливе. Також в останні роки була встановлена ще одна особливість Нр: під впливом несприятливих умов, у тому числі й неадекватної антибактеріальної терапії, ця інфекція здатна переходити з вегетативної форми в кокову. При цьому Нр редукує власну ферментативну активність і її важко визначити за допомогою уреазних тестів. У зв’язку з цим для визначення відсотка вдалої ерадикації нами був використаний неінвазивний метод діагностики — дихальний тест із 13C-сечовиною через чотири тижні після закінчення лікування. Метод тесту полягає у введенні хворим 13C-сечовини, що за наявності хелікобактерій розщеплюється уреазою з утворенням CO2. Ізотопи 13C в такому разі виявляються у видихуваному повітрі. За відсутності Hp 13С-сечовина не розщеплюється, тому 13С-ізотопи не потрапляють у видихуване повітря. При цьому, якщо різниця між концентрацією ізотопів є < 3,5 % — Hp відсутні, якщо < 3,5 % — Hp присутні. Чим вищим є цей показник, тим більша кількість хелікобактерій у шлунку.

Усі цифрові дані оброблялися за методом варіаційної статистики. Різницю між величинами, що порівнювались, вважали вірогідною при р < 0,05 [2].

Результати і їх обговорення

Для характеристики клінічної картини ми проаналізували скарги та результати об’єктивного дослідження обстежених хворих. Опитуючи пацієнтів, звертали увагу на наявність болю, його локалізацію, інтенсивність, характер, зв’язок з прийманням та характером їжі, на час виникнення; наявність ознак диспепсії (рис. 1).

Виявилось, що найбільш характерним був больовий синдром, причому найчастіше біль був «голодний» (53,7 %) або виникав після прийому їжі (42,5 %). У переважної більшості хворих (92,5 %) біль локалізувався в епігастральній ділянці, у деяких поширювався у праве підребер’я (15 %). За характером біль частіше був ниючим (57,5 %). Серед диспептичних скарг найчастішою була печія (53,7 %) та відрижка (35 %), набагато рідше зустрічались нудота (31,2 %) та гіркота в роті (35 %).

При огляді в основної маси хворих (86,2 %) спостерігалось обкладання усього язика чи прикореневої його ділянки білим нальотом. При пальпації болючість в епігастральній ділянці визначалась у 92,5 % хворих, значно рідше — у припупковій ділянці (45 %).

У результаті обстеження хворих виявилось, що 15 (18,75 %) із них страждали від хронічного гастродуоденіту, 19 (23,7 %) — від ГЕРХ, 4 (5 %) — від пептичної виразки шлунка, а решта (52 чол., 65 %) — від пептичної виразки луковиці дванадцятипалої кишки (ЛДПК) (рис. 2).

Для проведення уреазного тесту використовували біоптат слизової оболонки антрального відділу шлунка, оскільки, згідно з літературними даними, саме в цій його частині рівень заселення є найвищим [5]. Так, у 34 хворих (42,5 %) уреазний тест був позитивним через 20 хвилин, тоді як у 46 осіб (57,5 %) — через 3 години.

Слід також зазначити, що у 52 хворих (65 %) позитивний уреазний тест (до лікування) був підтверджений результатами цитологічного дослідження слизової оболонки антрального відділу шлунка.

Під час лікування біль у епігастральній ділянці зник на 4-ту добу в 32 (80 %) хворих І групи та 38 (95 %) ІІ групи. Так, у середньому біль зникав протягом 12–14 діб. Динаміка зниження больового синдрому була задовільною в обох групах хворих. Печія та нудота зникли лише на 7-му добу у 28 та 26 хворих І та ІІ групи відповідно (рис. 3). Об’єктивні ознаки загострення хвороби, такі як обкладання язика та пальпаторна болючість, зберігалися дещо довше, ніж суб’єктивний біль. Біль при пальпації минав у середньому через 7–10 днів, язик очищався через 8–9 днів від початку лікування. Слід зазначити, що в цих показників суттєвої залежності від призначеної схеми лікування виявлено не було. Також необхідно відмітити, що в 1 хворого (3,2 %) з ІІ групи була виявлена непереносимість препарату.

Відомо, що ефективність лікування в першу чергу залежить від вдало проведеної ерадикаційної терапії, тому ми проаналізували її результати (рис. 4).

При аналізі отриманих результатів помітно, що у І групі, яка отримувала рабепразол, амоксицилін та кларитроміцин, ерадикація Нр відбулася в 79 % хворих (тобто концентрація ізотопів < 3,5), тоді як у 21 % ерадикаційна терапія була невдалою (концентрація ізотопів > 3,5). У пацієнтів ІІ групи знищення інфекції Нр відбулося у 92 %, у решти (8 %) ерадикації не відбулося.

Слід також зазначити, що в усіх хворих, у яких не було досягнуто ерадикації Нр, тривалість захворювання становила понад 10 років. На нашу думку, це можна пояснити наявністю так званого феномену переміщення хелікобактерій в проксимальному напрямку, тобто з антрального відділу в тіло шлунка, що обумовлене тривалим застосуванням антисекреторних препаратів.

Клінічний приклад

Хворий Н., 54 років, надійшов до відділення захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки Інституту гастроентерології АМНУ зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, «голодний» біль, печію, відрижку та загальну слабкість. Хворіє з 1992 року, коли вперше з’явились вищезазначені скарги та була вперше діагностована активна виразка ЛДПК. Лікувався самостійно: маалокс, омез, креон — без позитивного ефекту. Дане погіршення стану настало близько 2 тижнів тому, початок погіршення пов’язує з фізичним навантаженням. Об’єктивно: загальний стан відносно задовільний, шкіра блідо-рожева, АТ — 130/90 мм рт.ст., пульс 74 уд/хв, дихання везикулярне, тони серця приглушені, ритм правильний, язик біля кореня обкладений білим нальотом, живіт м’який, при пальпації спостерігався болючий синдром в епігастральній ділянці, печінка — біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується, випорожнення не змінені. Уреазний тест: позитивний, рН-метрія — гіперацидність. Фіброгастродуоденоскопія. Висновки: активна виразка луковиці дванадцятипалої кишки на тлі рубцево-виразкової деформації. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Цитологія: в антральному відділі високий покривно-ямковий епітелій, дрібна, хелікоподібна флора. Мазок зі слизової тіла шлунка без патології.

Клінічний діагноз: виразкова хвороба, фаза загострення, активна виразка ЛДПК, рубцево-виразкова деформація ЛДПК, асоційована з Нр, зі збільшеною секретоутворюючою функцією шлунка. ГЕРХ.

Після обстеження було розпочате комплексне лікування, що включало орнідазол і супроводжувалось позитивними змінами клінічної симптоматики. На 4-ту добу лікування біль у епігастральній ділянці зник, але печія і відрижка продовжували турбувати хворого. Нами була проаналізована антисекреторна дія Орністату у хворого на 4-ту та 9-ту добу прийому (рис. 5, 6).

Через чотири тижні після закінчення лікування хворий пройшов дихальний тест із 13C-сечовиною. Висновки: 0,43 %. Нр відсутня.

Отже, у нашому дослідженні виявлено, що Орністат забезпечує стійкий антисекреторний ефект упродовж усього курсу ерадикаційної терапії, швидко купірує больовий і диспептичний синдром. Орністат не викликав тяжких побічних явищ, що б вимагали відміни препарату.

Висновки

1. Застосування комплексного препарату Орністат у лікуванні кислотозалежних захворювань сприяє швидкому купіруванню больового (87,5 %) та диспептичного
(67,5 %) синдромів у лікуванні хворих із наявністю Нр-інфекції, задовільно переноситься пацієнтами та обумовлює добрий комплайєнс.

2. Упродовж лікування Орністатом спостерігається стабільне зниження кислотоутворюючої функції шлунка, що є необхідною умовою успішного лікування Нр-інфекції.

3. Орністат забезпечує більш високий відсоток ерадикації Нр-інфекції (92 %) порівняно з традиційним комплексом (рабепразол, амоксицилін та кларитроміцин) (79 %).


Bibliography

1. Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российская группа по изучению Helicobacter pylori) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — № 1. — С. 105-107.
2. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Ехсel. — 2-е изд., перераб. и доп. — К.: Морион, 2001. — C. 408-415.
3. Старостин Б.Д. Лансопразол-основанные антигеликобактерные режимы в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — № 2. — С. 31-33.
4. Kim J.J., Reddy R., Lee M. et al. Analysis of metro­nidazole, clarithromycin and tetracycline resistance of Helicobacter pylori isolates from Korea // J. Antimicrob. Chemother. — 2001. — № 4. — Р. 459-461.
5. Street M.E., Caruana P., Caffarelli C. et al. Antibiotic resistance and antibiotic sensitivity based treatment in Helicobacter pylori infection: advantages and outcome // Arch. Dis. Child. — 2001. — № 5. — Р. 419-422.
6. Liu W.Z., Xiao S.D., Hu P.J. et. al. A new quadruple therapy for Helicobacter pylori using tripotassium dicitrato bismuthate, furazolidone, josamycin and famotidine // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — № 11. — Р. 1519-1522.
7. Xiao S.D., Liu W.Z., Hu P.J. et al. A multicentre study on eradication of Helicobacter pylori using four 1-week triple therapies in China // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2001. — № 1. — Р. 81-86.
8. Fakheri H., Malekzadeh R., Merat S. et al. Clarithromycin vs furazolidone in quadruple therapy regimens for the treatment of Helicobacter pylori in a population with a high metronidazole resistance rate // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2001. — № 3. — Р. 411-416.
9. Lehmann F.S., Drewe J., Terracciano L. et al. Effect of ornidazol and claritromycin resistance on eradication of Helicobacter pylori in peptic ulce disease // Aliment. Pharm. Ther. — 2000. — Vol. 14, № 3. — P. 305-309.
10. George Sachs, Jai Moo Shin. Основы дифференциации ингибиторов протонной помпы // Сучасна гастроентерологія. — 2008. — № 5. — С. 66-69.
11. Manuel R. Amiera, El-Omar. Взаимодействие хозяина инфекции Helicobacter pylori // Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2008. — № 2. — P. 91-108.
12. Kusters J.G., Kuipers E.J. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori // Symp. Ser. Soc. Appl. Microbiol. — 2001. — № 30. — Р. 134S-144S.
13. Osato M.S., Reddy R., Reddy S.G. et al. Pattern of primary resistance of Helicobacter pylori to metronidazole or clarithromycin in the United States // Arch. Intern. Med. — 2001. — № 9. — Р. 1217-1220.
14. Zhonghua Yi, Xue Za. Effects of different triple therapies on duodenal ulcer-associated Helicobacter pylori infection and a one-year follow-up study // Zhi. — 2004. —
Vol. 84 (14). — P. 1161-1165.
15. William D. Chey, Benjamin M.Y. Wong. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 102. — P. 1808-1825.


Back to issue