Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Міжнародний ендокринологічний журнал 5(23) 2009

Повернутися до номеру

О референтных значениях тиреотропного гормона (обзор литературы)

Автори: Нугманова Л.Б., Чжен Т.Р., Абдазова Р.Б., РСНПМЦЭ МЗРУз, г. Ташкент, Узбекистан

Рубрики: Ендокринологія

Версія для друку


Резюме

Вопрос о референтном диапазоне уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у беременных женщин в условиях йододефицита Республики Узбекистан актуален. Приведенные данные убеждают нас в том, что на сегодняшний день более чем достаточно аргументов в пользу признания факта, что уровень ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л отражает наиболее раннюю и легкую тиреоидную недостаточность, а именно минимальную тиреоидную недостаточность. Внедрение этих нормативов в практику здравоохранения является необходимым условием для оптимизации ранней диагностики и коррекции гипотироксинемии у беременных для повышения рождаемости здоровых детей.

В настоящее время тиреоидологов во всем мире занимает вопрос о нормативах тиреотропного гормона (ТТГ), и основные обсуждения сконцентрированы на верхней границе нормы уровня ТТГ. Поводом для обсуждения послужили последние рекомендации Национальной академии клинической биохимии США (NACB) снизить верхний предел нормы для уровня ТТГ в крови с 4 до 2,5 мЕд/л [12–14, 35]. Основанием для принятия подобных решений стали результаты эпидемиологического исследования NHANES III, которые показали, что при обследовании 13 344 лиц, получающих адекватную йодную профилактику, в 95 % случаев уровень ТТГ в крови составил менее 2,5 мЕд/л [14, 27]. Похожие результаты были получены и в европейском исследовании SHIP, проводившемся у 1488 человек, где уровень ТТГ в сыворотке крови у 95 % исследуемых составил 2,12 мЕд/л [14, 28].

L. Wartofsky и R.A. Dicky (2005) считают, что за нормальные показатели уровня ТТГ в сыворотке крови следует принять показатели от 0,3 до 2,5 мЕд/л. J. Staub  и соавт. показали, что группа взрослых со средним содержанием ТТГ крови 3,0 ± 0,3 мЕд/л демонстрирует гиперергическую реакцию ТТГ на стимуляцию тиреолиберином, что свидетельствует о снижении функционального резерва ЩЖ [14, 29]. В йододефицитных регионах чаще встречается транзиторная неонатальная гипертиреотропинемия [33]. Согласно данным Викгемского исследования, в группе лиц, имеющих уровень ТТГ выше 2 мЕд/л, в последующем чаще диагностируется манифестный гипотиреоз [14, 30]. Наконец, такой уровень ТТГ ассоциирован с невынашиванием беременности [31]. По мнению C. Spenser (Университет Южной Каролины, Лос­Анджелес, США), верхний референтный предел для ТТГ во время беременности может быть снижен до 2,5 мЕд/л [21].

Еще одним веским аргументом в пользу сужения диапазона нормы для уровня ТТГ является то, что подавляющим большинством исследователей признаны и не вызывают возражений значения уровня ТТГ в пределах от 0,5 до 2 мЕд/л как отражающие эутиреоидное состояние щитовидной железы (ЩЖ) у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [14, 32].

На симпозиуме компании «Мерк» в Берлине в июне 2004 года прозвучал доклад президента Европейской тиреоидной ассоциации профессора Вильмара Версинги, который назывался так: «ТТГ — есть ли необходимость в изменении нормативов?». По мнению ученого, достаточно сложно провести грань между нормой и патологией при помощи нормативов различных лабораторных показателей, а в клинической медицине — между здоровьем и болезнью. Индивидуальные отличия уровня ТТГ существенно меньше, чем его межиндивидуальная вариация, которая и определяет показатели распространенности различных уровней ТТГ в популяции. Межиндивидуальные отличия уровня ТТГ в какой­то мере могут объяснить тот факт, что у одних пациентов с субклиническим гипотиреозом определяют различные нарушения, свойственные дефициту тиреоидных гормонов (ТГ), а у других — нет.

Особенно важно решение данной проблемы у беременных, проживающих в йододефицитных регионах, у которых на первый план выступает нарушение функции репродуктивной системы [2–4, 15, 18, 25]. Среди эндокринопатий, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин, заболевания ЩЖ стоят на втором месте [26].

По данным многочисленных исследований, при увеличении концентрации антител к ЩЖ часто развиваются невынашивание беременности (30–50 %), ранний гестоз (45 %), гестоз второй половины беременности (54,5 %), хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода (22,7 %). Роды нередко имеют осложненное течение: возможны развитие преждевременных родов (18,2 %), дискоординации и слабость родовой деятельности (35,2 %) [1, 5]. При этом даже адекватная медикаментозная коррекция гипотиреоза во время беременности не всегда полностью устраняет негативное влияние на плод [20]. Новорожденные имеют низкие показатели по шкале Апгар, врожденные пороки развития, плохо адаптируются в неонатальном периоде и умирают в раннем грудном возрасте [6, 7, 17]. Отрицательное влияние на органы и системы оказывают и начальные стадии эутиреоидного увеличения ЩЖ I–II степени [1, 8–11, 18, 24].

В первом триместре гестации увеличение эстрогенов у женщин приводит к повышению тироксинсвязывающего глобулина, который связывает тиреоидные гормоны в крови [6, 22–24]. В процессе всей гестации синтез ТГ также стимулируется хорионическим гонадотропином (ХГЧ), который, конкурируя с ТТГ, частично соединяется с его рецепторами на ЩЖ благодаря структурному сходству с ним. По оценке Glinoer (1999), увеличение концентрации ХГЧ на 10 000 МЕ/л понижает ТТГ на 0,1 мкЕд/л. Во второй половине беременности ТТГ у здоровой беременной женщины остается на уровне, соответствующем концентрации ТТГ до беременности. При достаточном поступлении йода эти изменения кратковременны и трудноуловимы, поскольку быстро компенсируются, а уровень свободного Т4 практически остается в пределах нормальных значений [16, 18, 24].

Материнский организм является единственным источником йода для плода. Согласно современной теории развития зоба, на фоне дефицита йода нарушается образование йодолактонов (соединение йода с липидами), являющихся мощными ингибиторами продукции инсулиноподобного фактора роста 1­го типа, эпидермального фактора роста, основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста b. В отсутствие этой блокады в связи с дефицитом йода факторы роста запускают пролиферативные процессы, приводя к гиперплазии тиреоцитов и, соответственно, к увеличению ЩЖ [22, 24]. Последствиями йодного дефицита в период беременности (за счет гипотироксинемии) может являться целый ряд патологических состояний перинатального периода, в том числе нарушение нейроинтеллектуального статуса будущего ребенка [23, 24].

В последние годы с целью ранней диагностики нарушений функциональной активности ЩЖ у беременных внимание как зарубежных, так и отечественных исследователей направлено на проблему пограничных состояний ЩЖ при беременности, влияние которых на гестационный процесс и развитие плода окончательно не определено. По данным И.А. Левченко (2002), необходимость изучения минимальных дисфункций ЩЖ определяется еще и тем, что их распространенность у беременных на порядок выше.

Тесная связь развития нервной системы плода и адекватного тиреоидного гомеостаза определяет актуальность изучения влияния минимальной дисфункции ЩЖ у беременных на гестационный процесс. По данным J. Lazarus (2002), К. Рорре et al. (2003), исследования последних лет показали связь низконормального уровня свободного тироксина у беременной и субклинических нейропсихомоторных нарушений у детей. Даже носительство антител к ткани ЩЖ на фоне эутиреоза, по данным A. Aurengo et al. (2003), повышает риск развития осложнений гестации и транзиторных неонатальных тиреопатий. Как известно, минимальные эндокринные дисфункции у новорожденных пред­определяют высокий риск развития выраженных эндокринопатий и возникновение соматоневрологической патологии в детском возрасте [6, 7]. Отсутствует единое мнение относительно нормативов уровней ТТГ и йодтиронинов у беременных [35].

На основании литературных данных отмечено, что уже при минимальной дисфункции ЩЖ отмечается повышение риска развития невынашивания беременности, фетоплацентарной недостаточности и нарушения психомоторного развития новорожденных [1, 5].

Существующие в настоящее время общепринятые критерии гипотиреоза (как манифестного, так и субклинического) не учитывают достаточно распространенного при беременности феномена минимальной тиреоидной дисфункции (МТД), включающего в себя наличие низконормального уровня свободного тироксина (FT4) на фоне относительно высокого (2–4 мЕд/л) уровня ТТГ [21].

Минимальная дисфункция ЩЖ, развивающаяся с началом беременности, не является адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена беременных, приводящее в дальнейшем к прогрессирующему снижению функциональной активности ЩЖ на протяжении гестации. Выявлено повышение риска развития осложнений гестационного процесса и нарушения функциональной активности фетоплацентарного комплекса начиная с первого триместра беременности при МТД у беременных. Доказано, что при МТД у беременной в тканях плода с первого триместра гестации снижается концентрация тиреоидных гормонов и включение функциональной активности фетальной ЩЖ со второго триместра беременности не способно в полной мере компенсировать возникающие гормональные сдвиги, следствием чего является снижение функциональной активности ЩЖ новорожденных. Исследования доказали, что оптимальными значениями при беременности являются уровень ТТГ от 0,25 до 1,99 мЕд/л и уровень FT4 от 12,1 до 23 пмоль/л. А при выявлении у беременной МТД необходимо проведение корригирующей терапии препаратами левотироксина [19].

Кроме того, диагностические трудности трактовки тиреоидного статуса беременной возникают в том случае, если при определении уровней ТТГ и FT4 содержание одного из гормонов находится в пределах оптимальных значений при беременности, в то время как другого — в пределах значений, характерных для МТД, — отношение общего трийодтиронина (Т3) и общего тироксина Т3/Т4 [23]. Величина соотношения FT3/FT4 более 0,28 у беременной указывает на наличие МТД.

Диагностическая чувствительность, специфичность и эффективность показателя составляют соответственно 87,5 %. При МТД повышенная потребность в гормонах ЩЖ сопровождается снижением уровня свободного тироксина в крови беременной. Даже небольшое снижение уровня FT4 при беременности сопровождается компенсаторным усилением процессов периферического дейодирования и повышением уровня свободного трийодтиронина в крови беременной. Однако даже усиление периферического дейодирования у беременной не в состоянии адекватно обеспечить потребность плода в гормонах ЩЖ: в тканях плода отмечается значительное снижение уровня тиреоидных гормонов, что приводит к нарушению функциональной активности ЩЖ новорожденных [17, 19, 25, 26]. Величина соотношения FT3/FT4 более 0,28 у беременной указывает на наличие МТД [19].

Таким образом, поскольку референтные значения ТТГ у беременных в условиях йододефицита Республики Узбекистан не определены, то возникает необходимость установления этих значений, что является важным условием рождения здорового ребенка.


Список літератури

1. Хамадьянов У.Р., Рахматулина А.Г. К вопросу о функциональной взаимосвязи яичников и щитовидной железы // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. — Уфа, 1980. — С. 11-113.
2. Бескровный С.В., Алипов В.И., Носова Л.Г. и др. К вопросу о лечебном эффекте тиреоидина у эутиреоидных женщин с гормональным бесплодием // Факторы риска, влияющие на здоровье женщин: Тез докл. — Таллинн, 1987. — С. 250-251.
3. Стыгар А.М., Москаленко Н.В. Ультразвуковые и клинические особенности фолликулогенеза у женщин с невынашиванием ранних сроков беременности // Факторы риска, влияющие на здоровье женщин: Тез докл. — Таллинн, 1987. — С. 328-330.
4. Талантов В.В. Состояние и перспективы проблемы эндемического зоба // Проблемы эндокринологии. — 1985. — Т. 31, № 5 — С. 81-85.
5. Потин В.В., Юхлова Н.А., Бескровный С.В. и др. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщины // Проблемы эндокринологии. — 1989. — Т. 35, № 1. — С. 44-52.
6. Базарбекова Р.Б. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Алма-Ата, 1996. — С. 31.
7. Гросс К.Я., Каск В.А., Кыйв И.К. Тиреоидный статус при нарушениях менструальной функции // Современные аспекты антенатальной охраны плода: Тез докл. — Тарту, 1985. — С. 59-60.
8. Казанбиева Ф.М., Абусуев С.А., Хашаева Т.Х. Состояние репродуктивной системы у женщин с заболеваниями щитовидной железы // Южно-Российский медицинский журнал. — М., 1998. — № 1. — С. 29-33.
9. Ворожта Н.В. О среднем возрасте наступления менопаузы у женщин Прибайкальского эндемического очага зоба // Науч. труды Иркутск. мед. инст. — 1973. — Вып. 120. — С. 99-102.
10. Ходжаева Ш.Х. Особенности течения климактерия с учетом состояния щитовидной железы: Дис... канд. мед. наук. — М., 1989. — С. 19.
11. Эседова А.Э. Перименопаузальный период у женщин с эндемическим зобом: Дис... канд. мед. наук. — М., 1999. — С. 25.
12. Самсонова Л.Н., Касаткина Э.П. Нормативы уровня ТТГ: современное состояние проблемы // Проблемы эндокринологии. — 2005.
13. Фадеев В.В. Верхний референсный уровень ТТГ — достаточно ли аргументов для его изменения // Проблемы эндокринологии. — 2008.
14. Касаткина Э.П., Мартынова М.И., Петеркова В.А. и др. // Клин. тиреоидол. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 26-27.
15. Агейкин В.А., Артамонов Р.Г. Дисфункция щитовидной железы у новорожденных и грудных детей, родившихся у матерей с заболеваниями щитовидной железы // Российский педиатрический журнал. — 2000, № 5. — С. 61-63.
16. Гайтман Э. Болезни щитовидной железы // Под ред. Л.И. Бравермана: Пер. с англ. —М., 2000. — С. 359-379.
17. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова Л.М. и др. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы // Проблемы эндокринологии. — 2001. — Т. 47, № 3. — С. 10-15.
18. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология. Руководство для врачей. — Ленинград, 1986. — С. 128-163.
19. Орлов В.И., Королева Е.В. Способ ранней диагностики минимальной тиреоидной дисфункции у беременных. — 2007.
20. Фадеев В.В. Патогенетическая терапия эутиреоидного зоба // Consilium mediсum. — 2002. — Т. 4, № 10. — С. 516-520.
21. Материалы 13-го международного тиреоидологического конгресса. — Буэнос-Айрес, Аргентина, 30 октября — 4 ноября 2005, Thyroid international 1. — 2006.
22. Glinoer D. et al. Maternal and neonatal function at birth in a area of marinally low iodine intake // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. — Vol. 75. — P. 800-805.
23. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy? Papers from the Symposium on Thyroid Disease in Pregnancyand the Postpartum Period // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, № 7. — P. 631-635.
24. Glinoer D. Maternal and neonatal thyroid function in mild iodine deficiency — Merk Europeon Thyroid Symposium «The Thyroid and iodine». — Warsaw, 1996. — P. 129-142.
25. Hufner M.M.W. // Fortschr. Med. — 2002. — Vol. 8. — P. 136-139.
26. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency // Clinical Obstetrics And Gynecology. — 1997. — V. 40. — P. 102-116.
27. Abalovich M., Amino N., Barbour L.A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92.
28. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 7. — P. 489-499.
29. Volzke H., Ludemann J., Robinson D.V. et al. // Thyroid. — 2003. — Vol. 13. — P. 803-810.
30. Staub J.J., Althaus B.U., Engler H. et al. // Am. J. Med. — 1992. — Vol. 92, № 6. — P. 632-642.
31. Vanderpump M.P., Tunbridge W.M.G., French J.M. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43. — P. 55-68.
32. Prummel M.F., Wiersinga W.M. // Eur. J. Endocrinol. — 2004. — Vol. 150. — P. 751-755.
33. McDermott M.T., Ridgway C. // J. Clin. Endocronol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 585-590.
34. Delange F. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 18. — P. 1245-1251.
35. Baloch Z., Carayon P., Conte-Devolx B. et al. // Thyroid. — 2003. — Vol. 13. — P. 3-126. 


Повернутися до номеру