Газета «Новости медицины и фармации» 13(219) 2007

«Все люди хотят жить долго,
но никто не хочет быть старым»

Джонатан Свифт (1667–1745 гг.)

Прошло более двухсот пятидесяти лет, а изречение английского писателя не потеряло своей актуальности и в современном мире. Людям всегда хотелось жить вечно. Но наступает время, когда включается механизм старения и приходит, как принято считать, не самая лучшая пора жизни. В Древнем Риме средняя продолжительность жизни составляла 28–30 лет, поэтому человек сорокапятилетнего возраста считался там стариком. С какого возраста человек может считать себя пожилым? По классификации ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), пожилой возраст начинается с 65 лет, это связано с тем, что в большинстве развитых стран пенсионный возраст устанавливается именно в этот период, а не в 60 лет, как у нас. Лица, достигшие 90 лет, считаются долгожителями. По последним данным, средняя продолжительность жизни в нашей стране для женщин составляет 73 года, для мужчин — 58 лет. В развитых западных странах эти цифры значительно выше и отмечается тенденция к их еще большему увеличению. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире наблюдается процесс, который называется «старением населения», то есть увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста. Ученые считают, что и в XXI веке этот процесс будет продолжаться. По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 600 млн, что составит более 15 % всего населения планеты. В этих условиях немаловажное значение имеет качество жизни пожилого и престарелого человека [2].

Что же такое старость и старение? Старение — это биологический разрушительный процесс, неизбежно развивающийся с возрастом, приводящий к ограничению приспособительных возможностей организма и развитию возрастной патологии. Старость — это закономерно наступающий заключительный период возрастного развития человека. Для пожилых людей характерно наличие многих заболеваний (полиморбидность). Ведущей патологией являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Второе место принадлежит болезням органов дыхания. Среди сердечно-сосудистой нозологии лидирует ишемическая болезнь сердца. В большинстве случаев имеют место генерализованный атеросклероз, микроциркуляторные нарушения (травма, ишемия, тромбоз, в том числе на фоне гиперкальциемии и жировой эмболии), приводящие к хронической ишемии всех органов. Хроническая ишемия приводит к необратимым изменениям в органах и потере основных их функций. Особого внимания заслуживают изменения органов пищеварения при сердечно-сосудистой патологии у лиц старше 60 лет. Поджелудочная железа (ПЖ) — один из первых органов, которые при длительной ишемии отвечают снижением функциональной активности. При этом могут выявляться как незначительные изменения структуры, так и далеко зашедшие, приводящие к формированию недостаточности ПЖ. В патогенезе этих состояний существенную роль могут играть атеросклеротические процессы в брыжеечных артериях, ведущие к снижению кровотока, гипоксии, угнетению функции ПЖ. Деструкция экзокринных клеток и прогрессирующий фиброз приводят к развитию внешнесекреторной (экскреторной) недостаточности поджелудочной железы со снижением выделения протео-, глико- и липолитических ферментов. Несмотря на это, первым и нередко единственным ее проявлением выступает нарушение внутриполостного переваривания жиров с развитием синдрома мальдигестии и мальабсорбции. Экзокринная дисфункция поджелудочной железы встречается и при других заболеваниях. Нередко ферментная недостаточность обусловлена нарушением их активации в тонком кишечнике. Известно, что поджелудочная железа обладает большими компенсаторными возможностями и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90 % [1, 4, 7].

Длительное воздействие этиологического фактора, нарушающее экскреторную функцию ПЖ, приводит к развитию хронического панкреатита (ХП). Хроническим считается панкреатит, при котором морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. Примерно у 1/3 больных с ХП вследствие поражения всех клеток островкового аппарата ПЖ развиваются расстройства углеводного обмена, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Основными проявлениями ХП являются боль в животе, метеоризм, диспептические явления и постоянное снижение функции поджелудочной железы. Оценку экзокринной функции поджелудочной железы на современной уровне проводят при помощи копрологического теста эластазой-1: при уровне эластазы в кале > 200 мкг/г кала функциональная активность ПЖ рассматривается как нормальная; при значениях 100–200 мкг/г кала говорят об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; уровень эластазы-1 в кале < 100 мкг/г кала свидетельствует о тяжелой степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности поджелудочной железы, необходимо рано начинать заместительную терапию панкреатическими ферментами в зависимости от степени экзокринной недостаточности. Проблема коррекции панкреатической недостаточности ПЖ остается актуальной и у практических врачей вызывает определенные затруднения, главным образом связанные с отсутствием единых методических подходов к длительности назначения ферментов, выбору ферментного препарата, расчету разовой и курсовой дозы. Терапия проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут.) и частым приемом пищи в небольших количествах; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Лечение панкреатической недостаточности прежде всего направлено на ликвидацию нарушения переваривания жиров, белков и углеводов и включает назначение специальной высококалорийной диеты и заместительную терапию ферментами. Используя эти методы лечения, можно уменьшить или ликвидировать проявления мальдигестии и мальабсорбции, так как панкреатические энзимы играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении благодаря наличию в них липазы, амилазы и протеазы. От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нутриентов, зависит их дальнейшее расщепление, всасывание и транспорт. Наиболее трудной задачей является ликвидация стеатореи. Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы должны иметь в своем составе липазу, расщепляющую липиды и обеспечивающую энергетический баланс организма, иметь достаточное количество трипсина для адекватного купирования болевого синдрома, быть устойчивыми к соляной кислоте (панкреатическая липаза неустойчива в кислой среде), обладать максимумом действия при рН 5–7, иметь хорошую переносимость и не быть токсичными [1, 3, 4, 8]. Несмотря на то что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов поджелудочной железы, не всегда возможно обеспечить адекватную заместительную терапию, особенно у больных с хронической панкреатической недостаточностью [8]. Назначая тот или иной препарат, врач прежде всего должен учитывать его состав и иметь сведения об активности его компонентов. В настоящее время на рынке нашей страны зарегистрировано большое количество ферментных препаратов в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул.

Отдельно следует остановиться на применении ферментных препаратов у пациентов с обострением хронического панкреатита, сопровождающегося болевым синдромом. Известно, что применение таблетированных форм полиферментных препаратов, содержащих панкреатические ферменты, в данном случае наиболее эффективно [3, 6]. Это связано с тем, что ферментные препараты в лекарственной форме в виде энтеросолюбильных микросфер (капсулированные ферментные средства) вследствие закисления проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК) не успевают активизироваться в ДПК — основном месте нейрогуморальной регуляции активности поджелудочной железы. Запаздывание активации ферментов приводит к тому, что выключения ферментной активности по механизму отрицательной обратной связи и снижения внутрипротокового давления в поджелудочной железе, вызывающего болевой синдром, не происходит. Таблетированные средства или порошковые лекарственные формы активируются уже в ДПК и быстро купируют боль.

Ферментные средства, содержащие чистый панкреатин (панкреатин, Мезим форте, пангрол) имеют в своем составе протеазы, амилазу, липазу. Они эффективны в качестве заместительной терапии, а также для угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных с болевой формой хронического панкреатита.

Необходимо акцентировать внимание врачей на безопасности применяемого препарата. Пациенты преклонного возраста имеют сопутствующие заболевания, часто в стадии субкомпенсации. Более того, на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к хронической ишемии и изменению гемодинамики различных органов, снижается функция основных органов выделительной системы (печень, почки). Таким образом, вопрос безопасности применяемых препаратов у лиц пожилого возраста так же актуален, как и у детей, беременных и кормящих женщин, поскольку при лечении этих категорий пациентов необходимо особенно внимательно относиться к вопросу возможных побочных реакций со стороны лекарственных средств. Здесь уместно вспомнить о так называемых «старых» ферментных (таблетированных) препаратах, которые незаслуженно подвергаются критике рядом авторов. Окинув взглядом фармацевтическую промышленность, мы отметим, что существуют лекарственные средства, которые служат человечеству более 100 лет, но по-прежнему лидируют в современных рекомендациях. Так что возраст препарата не является отрицательной характеристикой. Напротив, длительное применение лекарственного средства подтверждает его эффективность и безопасность. И наша страна не является единственной, где успешно применяют таблетированные ферментные препараты. А что касается новых современных ферментных препаратов, то необходимо время, чтобы получить ответы на все задаваемые вопросы. Один из таких вопросов — о безопасности составляющих компонентов капсулированных ферментных препаратов — обсуждается в последнее время. Как известно, одним из компонентов таких препаратов является дибутилфталат (ДБФ). Эксперименты на животных показали, что фталаты чрезвычайно вредны для почек, печени, дыхательной и репродуктивной системы [9]. Доказано, что дибутилфталат влияет на развитие плода. Немецкие ученые из университета в Эрлангене в экспериментах на грызунах подтвердили предположение, что дибутилфталат, применяемый в качестве пластификатора капсул для лекарств, может вызывать появление уродств у плода или ребенка, если беременная женщина принимает лекарственные средства в таких капсулах. Опыты на грызунах показали, что при скармливании ДБФ у них рождалось меньше потомства, эмбрионы имели уродства, а у молодых самцов оказались недоразвитыми яички. В конце 2004 Европейский Союз запретил применение ДБФ в косметических средствах и детских игрушках. Согласно сообщению в журнале «Environmental Health Perspectives», американские ученые из Рочестерского университета в научных исследованиях впервые обнаружили связь между приемом беременными женщинами препаратов с ДБФ и рождением мальчиков, у которых были недоразвиты яички [5]. Но, как известно на сегодняшний день, в ферментных препаратах, представленных в виде энтеросолюбильных микросфер, содержится количество дибутилфталата, превышающее рекомендуемые ограничения [10]. Возможно, нам необходимо еще раз убедиться в полной безопасности такой капсулы и не спешить отказываться от высокоэффективных и полностью безопасных «старых» ферментных препаратов, особенно когда речь идет о группах риска. Незыблемым требованием к ферментному препарату является адекватное количество ферментов и наличие энтеросолюбильной оболочки.

В настоящее время необходимость использования полиферментных препаратов в комплексе лечения больных с обострением хронического панкреатита для купирования болевого синдрома не подвергается сомнению и включена наряду с диетическими рекомендациями и антисекреторными средствами в рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению данных пациентов.

Терапевтический алгоритм при внешнесекреторной панкреатической недостаточности показан на рис. 1.

Проведение адекватной ферментной терапии при обострении хронического панкреатита, как правило, в 80–85 % случаев приводит к купированию болевого абдоминального и диспептического синдромов за обычный период стационарного лечения (21 день). Одновременно число дефекаций приходит в норму.

Другим не менее важным направлением ферментной терапии является коррекция нарушенного пищеварения, связанная:

— с алиментарными погрешностями (переедание, злоупотребление жирной пищей);

— нарушением жевательной функции;

— инволюционными изменениями ЖКТ у пожилых людей;

— длительным соблюдением постельного режима, малоподвижным образом жизни;

— хроническим гастритом различной этиологии;

— состоянием после резекции желудка, тонкой кишки;

— атрофическим дуоденитом;

— дисфункцией желчного пузыря;

— бескаменным холециститом;

— хроническим гепатитом в фазе ремиссии;

— функциональным дуоденостазом;

— хроническим панкреатитом вне обострения;

— дискинезией толстой кишки (синдром раздраженной кишки с диареей, метеоризмом);

— подготовкой к рентгеновскому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.

Учитывая дискуссии о назначении таблетированных препаратов и увеличение частоты развития хронических панкреатитов у лиц пожилого возраста, мы провели работу по изучению эффективности и безопасности Мезима форте 10 000 у данной категории больных. Обследовано 56 пациентов в возрасте 74 ± 3,7 года (соотношение мужчин и женщин — 41 к 15), находящихся на лечении в кардиологическом отделении клинической базы Украинской военно-медицинской академии по поводу ишемической болезни сердца с сопутствующим хроническим панкреатитом. Диагноз верифицировали на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных. Исследование проведено как открытое. Больные были осведомлены о проведении исследования и дали письменное согласие на участие в нем.

Мезим форте 10 000 назначали 3 раза в день за 15 минут до еды. Эффективность препарата изучали по регрессу основных симптомов нарушения пищеварения (боль в животе, метеоризм) и содержания нейтрального жира и жирных кислот в копрограмме. По окончании курса лечения выраженность симптомов оценивали в баллах с применением аналоговой шкалы (от 0 до 3 баллов, где 0 — нет симптомов, 1 балл — симптом слабый, 2 балла — умеренный, 3 балла — сильно выраженный). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с вычислением критерия Стьюдента.

В результате проводимой терапии через 1 месяц были получены следующие результаты (рис. 2, 3).

Как видно из представленных данных, почти у 69,6 % пациентов исчез метеоризм, у 21,4 % отмечены незначительные проявления вздутия живота, метеоризм средней степени выраженности сохранился только у 8,9 % пациентов.

Болевой синдром на фоне лечения Мезимом форте 10 000 купировался полностью у 62,5 % пациентов, у 32,1 % к концу проводимой терапии болевой синдром был слабо выражен. Умеренный болевой синдром сохранился у 3,5 % пациентов (рис. 3).

Только у 1 пациента к концу терапии отмечались слабо выраженные диспептические явления. Ни один пациент не прекратил лечения из-за плохой переносимости препарата. Переносимость препарата была хорошей и удовлетворительной. Клинические данные были подтверждены нормализацией показателей копрограммы.

Учитывая вышеизложенное, можно рекомендовать высокоэффективный и безопасный препарат Мезим форте 10 000 для лечения хронического панкреатита у пожилых пациентов для купирования абдоминального болевого и диспептического синдромов, полноценной коррекции синдрома мальдигестии / мальабсорбции.